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NHIS story
건강보험 상담실
무엇이든 물어보세요!
사전상한제는 같은 병·의원에서 매년 1월 1일부터 지출한 의료비(건강보험 본인부담금)가 연도별 최고상한액(2018년 523만 원)을 초과하는 경우, 초과되는 금액은 병·의원에서 환자에게 받지 않고 공단으로 직접 청구하게 됩니다. 또한, 공단에서 분기별로「상한제 사전적용 안내문」을 보내드리고 있으니 사전적용 혜택을 받으신 내용을 확인하시면 됩니다.
본인부담상한제 사후환급금은 건강보험 본인부담금 연간 총액이 가입자 또는 피부양자의 개인별 상한액을 넘고 사전급여를 받지 않은 경우, 그 초과액을 진료연도 다음해 8월경에 수진자에게 직접 지급하고 있습니다. 2018년도 진료분에 대하여 가입자와 피부양자의 2018년도 건강보험료가 확정되는 시기를 고려하여 2019년 7월에 개인별 상한액을 확정하고, 그에 따라 전년도 상한액 초과금을 결정하여 2019년 8월경에 공단에서 상한제 사후환급금 지급신청 안내문을 발송하면, 그때 신청하시면 됩니다.
▶ 추가 문의사항은 1577-1000으로 전화주시면 상담이 가능하니 참고하시기 바랍니다.
본인부담상한제 개선으로
저소득층 의료비가 크게 경감됩니다
본인부담상한제는 어떤 제도인가요?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 넘는 경우 그 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도로, 사전급여와 사후환급으로 구분하여 운영하고 있습니다.(비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트 등의 본인부담금은 제외)
2018년도 본인부담상한액 개선 내용은 무엇인가요?
저소득층(1~5분위)의 의료비 부담이 크게 경감되었습니다. 본인부담상한액은 진료받은 연도에 부담한 연평균 보험료를 기준으로 소득이 낮은 1분위부터 10분위까지 7단계로 구분하여 해당분위에 해당하는 상한액을 적용합니다. 진료를 받은 해에는 연간 본인부담총액이 523만 원을 넘는 경우 그 초과액을 돌려드리고, 다음해 8월경 개인별 상한액이 결정되면 상한액과 이미 지급한 금액과의 차액을 돌려드립니다.
| 연도 | (요양병원 입원일수) |
1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2017년 | 122만 원 | 153만 원 | 205만 원 | 256만 원 | 308만 원 | 411만 원 | 514만 원 | |
| 2018년 | 120일 이하 | 80만 원 | 100만 원 | 150만 원 | 260만 원 | 313만 원 | 418만 원 | 523만 원 |
| 120일초과 | 124만 원 | 155만 원 | 208만 원 | |||||
본인부담상한제 사후환급금 신청시 필요한 서류는 무엇인가요?
공단에서 사후환급금 지급신청 안내문을 받으신 후, 전화 및 인터넷으로 신청하거나 지급신청서 기재란을 작성하여 팩스, 방문, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다. 