건강보험 부정수급 방지대책

급여관리실 정승열 실장 “ 7월 1일부터 진료 접수 시 건강보험 자격 먼저 확인합니다”

건강보험 부정수급 방지대책의 일환으로 오는 7월 1일부터 진료 시점에 요양기관이 자격을 먼저 확인하고 급여를 제한하는 사전관리체계가 운영될 예정이다. 건강보험 재정누수 방지를 위한 이 같은 변화에 대해 공단 급여관리실 정승열 실장을 만나 이야기를 들었다.

글 이은정 기자
사진 홍경택 STUDIO 100

건강보험 부정수급 방지대책을 추진하게 된 배경은 무엇인가?

그동안 건강보험 무자격자와 급여제한자에 대해 요양급여를 실시 후 해당자로부터 부당이득금을 환수하는 방식으로 운영됨에 따라 관련 행정력의 낭비와 징수율 저조로 건강보험 재정누수가 상례화되어 왔다. 이러한 비정상적인 관행으로 인한 재정누수와 비효율성을 개선하고자 범정부 차원에서 ‘비정상의 정상화 추진 계획’ 10대 분야 핵심과제로 건강보험 부정수급 방지대책을 선정해 추진하는 것이다.

그동안 공단에서 사후 관리한 부정수급 현황은 어느 정도인가?

자격상실 후 급여 등 무자격자에 의한 건강보험 부당수급이 2011년부터 최근 3년 동안 24만 명에 약 220억 원 정도다. 또한 보험료를 6회 이상 장기 체납해 건강보험 급여가 제한된 가입자 164만 명이 2006년부터 지난해 12월 말까지 받은 급여비가 3조 8천억 원 규모다. 그러나 2013년 말 기준으로 환수 고지한 금액 1조 4,581억 원 중 징수한 금액은 340억 원으로 2.3%에 불과하다.

부정수급 방지대책을 추진하면 앞으로 공단의 관리 방식이 어떻게 바뀌나?

기존 사후관리체계에서 사전관리체계로 바뀐다. 이전까지는 진료비를 지급한 후 수진자에게 환수했으나, 7월 1일부터는 진료 시점에 요양기관이 자격을 확인해 요양급여를 사전에 제한하는 방식으로 전환하는 것이다. 즉 무자격자의 경우 급여를 제한함으로써 본인이 진료비를 전액 부담하게 된다. 만약 요양기관에서 무자격자나 급여제한자에 대해 건강보험 진료비를 청구하더라도 진료비를 지급하지 않게 된다. 그러나 급여제한자가 진료사실통지(체납기간 중 받은 진료내역)를 받은 날로부터 2개월 이내에 체납된 보험료를 납부하게 되면 보험급여로 인정받게 되어 본인이 부담한 공단부담금을 환급받을 수 있게 된다.

건강보험 부정수급 사전 제한 적용대상과 적용범위는?