PDF 본문 텍스트입니다. 좌우 방향키로 구간을 탐색할 수 있습니다. 총 11개 구간으로 나뉘어 제공됩니다. 1번째 구간. 서 울 행 정 법 원 제 부 판 결 사 건 2021구합64566 부당이득금징수처분취소 원 고 __A__ 피 고 국민건강보험공단 변 론 종 결 2021. 10. 1. 판 결 선 고 2021. 11. 26. 주 문 1. 피고가 2021. 2. 5. 원고에 대하여 한 부당이득금 72,081,680원의 징수처분을 취소 한다. 2. 소송비용은 피고가 부담한다. 청 구 취 지 주문과 같다1). 이 유 1. 처분의 경위 가. 원고(19__. __. __.생)는 국민건강보험 가입자로서, 2019. 10. 3. 17:45경 원동기장 치자전거 운전면허 없이 오토바이를 운전하여 전남 영광군 ___________ 마을 앞 도로를 ______ 방면에서 _________ 방면으로 가던 중 위 _____________에 있는 __________ 담에 부딪쳐 넘어지는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 열린 두개 내 상처가 없 는 외상성 경막하출혈 등 상해를 입었다. 나. 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 2번째 구간. 원고는 이 사건 사고로 2019. 10. 15.경부터 2020. 2. 29.경까지 __B__ 등에서 치료를 받았고, 피고는 해당 요양기관에 요양급여비용 72,081,680원을 지급하였 다. 다. 피고는 ‘무면허운전 등 원고의 중과실로 인한 범죄행위로 이 사건 사고가 발생하 였고, 이는 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것, 이 하 같다) 제53조 제1항 제1호에 따른 보험급여 제한 대상에 해당하므로, 결국 원고가 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것이다’는 이유로, 2021. 2. 5. 원 고에 대하여 같은 법 제57조 제1항에 따라 요양급여비용 72,081,680원을 부당이득으로 징수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 라. 원고는 이 사건 처분에 불복하여 건강보험이의신청위원회에 이의신청을 하였으 1) 소장 청구취지 기재 ‘2021. 2. 25. 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 3번째 구간. ’을 처분서(갑 제2호증)의 기재에 맞추어 위와 같이 정정하였다. 나, 2021. 4. 30. 기각 결정을 받았다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 처분의 적법 여부 가. 원고의 주장 원고가 무면허운전을 하였다는 사정만으로 곧 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당 한다거나, 그것이 곧바로 이 사건 사고의 원인이 되었다고 볼 수는 없다. 따라서 원고 가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 요양급여를 받았다고 할 수 없으므로, 이와 다 른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 나. 관계 법령 별지 기재와 같다. 다. 관련 법리 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위 에 기인한 경우나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다. 그러나 국민건강보험 제도가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료· 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 4번째 구간. 재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시 키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때(같은 법 제1조) 위 법 조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로, 위 법 제48조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사 고가 발생하였거나, 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되 어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 엄격하게 해석함이 상당하다(대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결 참조). 라. 인정사실 1) 영광경찰서 교통조사계 경위 이세종이 작성한 교통사고사실원에 나타난 이 사건 사고의 경위와 사고 현장의 상황 등은 아래 그림과 같다. 2) 원고가 이 사건 사고로 크게 다쳐 장기간 입원치료를 받은 까닭에 이 사건 사고 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 5번째 구간. 의 원인에 관하여 수사기관 등에서 진술한 바는 없다. 원고는 이 사건 사고와 관련하 여 2020. 1. 29. 광주지방검찰청으로부터 도로교통법위반(무면허운전)의 점에 관하여 기소유예 처분을 받았다. 3) 원고는 상당한 고령(사고 당시 만 78세)으로 오래 전부터 원동기장치자전거 운 전면허 없이 소형 오토바이 등을 운전해 왔는데, 2019. 1.경 새로 구입한 전기오토바이 (정격출력 800W)를 운전하던 중에 이 사건 사고가 발생하였다. [인정근거] 갑 제1, 7, 8호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 마. 구체적 판단 앞서 인정한 사실과 변론 전체의 취지를 통해 알 수 있는 다음과 같은 사정들에 비 추어 보면, 제출된 증거들만으로는 이 사건 사고가 오로지 또는 주로 원고의 고의 또 는 중대한 과실로 인한 범죄행위로 인해 발생하였다고 인정하기 어려우므로, 원고가 이 사건 사고와 관련하여 보험급여 제한사유가 있음에도 보험급여를 받는 등 속임수나 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 6번째 구간. 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없다. 1) 이 사건 사고의 원인은 명확하게 밝혀진 바 없다. 다만 사고 당시 오토바이의 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비추어 보면, 고령인 원고가 전방주시의무를 위반 하였거나 조향장치 작동을 제대로 하지 못한 것이 원인이 되어 발생한 것으로 추정할 수 있을 뿐이다. ‘중대한 과실’이라 함은 통상인에게 요구되는 정도의 상당한 주의를 하지 않더라도 약간의 주의만 하였다면 손쉽게 위법, 유해한 결과를 예견할 수가 있는 경우임에도 만연히 이를 간과한 경우처럼 거의 고의에 가까운 현저한 주의를 결여한 상태를 말하는데, 원고의 그 정도 주의의무위반을 가지고 중대한 과실이라고 평가하기 는 어렵다. 2) 또한 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 보험급여 제한사유가 되려면 해 당 보험사고가 중대한 과실로 인한 ’범죄행위’로 발생하여야만 한다. 이 사건 사고의 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 7번째 구간. 원인이 될 만한 범죄행위는 원고의 ‘도로교통법위반(무면허운전)’ 뿐인데, 피고는 무면 허운전이 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서 제7호에 규정된 이른바 12대 중과실 에 해당하므로 이 사건 사고는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다고 보아 야 한다는 취지로 주장하고 있기도 하다. 그러나 위 규정은 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교 통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자라 하더라도 피해자와 합의하거나 종합보험 등에 가입한 경우에는 공소를 제기하지 않는 형사처벌상 특례를 부여하되, 무면허운전 등의 경우에는 특례의 예외로 인정함으로써 이를 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정 한 것으로서 그 입법취지 자체가 국민건강보험급여 제한사유를 정한 구 국민건강보험 법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와 다를 뿐만 아니라, 교통사고처리 특례법 제3조 제2항 단서에서 ‘차의 운전자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 8번째 구간. 무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다’라고 규정하여 무면허운전 사고의 경우에도 중과실이 아닌 경과실로 보는 경우를 예정하고 있기도 하 다. 따라서 운전자가 면허를 받지 않은 상태에서 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강 보험급여 제한사유에 해당한다고 할 수는 없다(대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 취지 등 참조). 3) 한편 도로교통법위반(무면허운전)죄는 면허 없이 운전하려는 고의가 있어야 성립 하는 고의범이므로, 구 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 ‘고의로 인한 범죄행위’ 에 해당할 여지가 있다. 그런데 앞서 본 바와 같이 이 사건 사고는 고령인 원고의 부 주의한 조향장치 조작이나 전방주시 소홀 등 운전상의 과실로 인해 발생한 것으로 추 정할 수 있을 뿐 면허 없이 운전을 한 것 자체와는 직접적인 인과관계를 인정하기 어 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 9번째 구간. 려우며, 무면허운전에 전적으로 기인하거나 그것이 주된 원인이라고 보기도 어려울 따 름이다. 3. 결론 원고의 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다. 재판장 판사 이주영 판사 김종신 판사 윤민수 관계 법령 ○ 구 국민건강보험법(2020. 12. 29. 법률 제17772호로 개정되기 전의 것) 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니 한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기 관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다. ○ 교통사고처리 특례법 제3조(처벌의 특례) 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 10번째 구간. ① 차의 운전자가 교통사고로 인하여 「형법」 제268조의 죄를 범한 경우에는 5년 이하의 금고 또는 2 천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 차의 교통으로 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄(業務上過失致傷罪) 또는 중과실치상죄(重過失致傷罪) 와 「도로교통법」 제151조의 죄를 범한 운전자에 대하여는 피해자의 명시적인 의사에 반하여 공소(公 訴)를 제기할 수 없다. 다만, 차의 운전자가 제1항의 죄 중 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를 범하 고도 피해자를 구호(救護)하는 등 「도로교통법」 제54조제1항에 따른 조치를 하지 아니하고 도주하거 나 피해자를 사고 장소로부터 옮겨 유기(遺棄)하고 도주한 경우, 같은 죄를 범하고 「도로교통법」 제44 조제2항을 위반하여 음주측정 요구에 따르지 아니한 경우(운전자가 채혈 측정을 요청하거나 동의한 경 우는 제외한다)와 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 같은 죄를 범한 경우에는 그러하 지 아니하다. <개정 2016. 1. 27. 다음은 오른쪽 방향키를 누르세요. 11번째 구간. , 2016. 12. 2.> 7. 「도로교통법」 제43조, 「건설기계관리법」 제26조 또는 「도로교통법」 제96조를 위반하여 운전 면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니하고 운전한 경 우. 이 경우 운전면허 또는 건설기계조종사면허의 효력이 정지 중이거나 운전의 금지 중인 때에는 운전면허 또는 건설기계조종사면허를 받지 아니하거나 국제운전면허증을 소지하지 아니한 것으로 본다. 끝. 본문 내용이 끝났습니다.