급여제한여부조회제도

급여제한여부 조회제도 개요

급여제한여부 조회제도란,
건강보험 가입자 등이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당하거나, 제3자의 행위로 인한 보험사고 행위에 대해 제3자로부터 손해배상을 받은 경우 건강보험 적용여부에 대해 공단의 결정에 따르도록 하는 제도를 말합니다.
제도운영 목적
요양기관이 임의로 판단하여 가입자 등의 보험급여를 제한하는 사례가 없도록 하여 가입자의 수급권을 보호하고 보험질서를 확립하기 위한 제도입니다.
관련법령
「국민건강보험법」 제53조(급여의 제한), 제58조(구상권)

「국민건강보험요양급여의기준에관한규칙」제4조(급여의 제한여부의 조회 등)

교통사고
자피사고 및 쌍방과실에 의한 사고의 운전자(피해자)가 건강보험으로 진료 받을 경우

사고 차량에 동승하여 부상을 입고 진료 받을 경우 등
폭행사고
폭력행위 행사로 인하여 부상한 당사자(피해자)가 건강보험으로 진료 받을 경우
고의행위로 인한 사고
음독사고, 자해 등 고의로 자신의 신체를 손상시킨 당사자가 건강보험으로 진료 받을 경우

주먹으로 벽 또는 유리를 가격하여 부상하거나 고의로 독극물을 음독한 당사자가 진료 받을 경우
업무상 또는 공무상 재해
공무원, 교직원 및 일반 근로자가 공무 ․ 업무로인한 질병 또는 부상을 건강보험으로 진료 받을 경우
다른 법령에 의하여 보험급여를 받은 경우
건강보험 가입자가 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우
제3자로부터 손해배상을 받은 경우
제3자의 고의 또는 과실에 의하여 부상한 피해자가 진료를 받던 중 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우
제3자의 고의 또는 과실행위에 따른 부상으로 진료 받을 경우
주인이 있는 동물에 의한 피해자, 실화 또는 고의 방화로 발생한 사고 피해자가 진료 받을 경우 등

급여제한여부 조회절차(다음내용 참고)

요양기관
건강보험 적용여부를 자의적으로 판단하지 마시고, 해당 대상건 진료시 반드시 국민건강보험공단에 건강보험 적용여부를 조회하셔야만 합니다
(건강보험 홈페이지 – 서식자료실 – 보험급여 – 급여제한여부조회서 다운로드)
국민건강보험공단
수진자의 상병(부상) 발생원인을 조사하여 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정하여 요양기관 및 가입자에게 회신합니다.

건강보험 적용여부에 대해 궁금하신 경우 국민건강보험 고객센타(국번없이 1577-1000) 또는 가까운 지사로 문의하시기 바랍니다.