본인부담상한제란?

예기치 못한 질병 등으로 발생한 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위하여 1년간 건강보험 본인부담금이 상한금액*을 초과하는 경우 초과금액을 가입자에게 돌려주는 제도
* 가입자 소득수준에 따라 7등급으로 구분, 121만원～514만원(2017년 기준)

2018년 본인부담 상한액

본인부담상한액 산정방법

● 계산식
- 해당 연도 본인부담상한액 = 2017년 본인무담상한액 x ( 1 + 전국소비자물가변동률)
※ 2017년 전국소비자물가변동률(통계청 2017.12.27 발표): 1.9%

● 전국소비자물가변동률은 『통계법』제3조에 따라 통계청장이 매년 고시하는 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 적용하되, 그 전국소비자물가변통률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5를 적용

● 해당 연도 본인부담상한액을 산정한 경우 1만원 미만의 금액은 버림

● 1~5분위까지 요양병원 입원일수 120일 초과 여부에 따라 상한액이 다름에 주의

적용 기간 : 2018. 1. 1.~2018. 12. 31.(진료일 기준)

적용 방법 : 사전급여와 사후환급으로 나누어 지급

① 상한제 사전급여 : 같은 요양기관의 1년간 본인부담금액이 523만원을 넘을 경우
- 진료 받은 사람은 523만원까지만 납부하고 그 초과액은 요양기관이 공단에 청구
② 상한제 사후환급
- 상한액기준보험료 산정 전(2019년 7월) : 요양급여내역의 본인 부담금 누적액이 523만원을 넘을 경우 그 초과액을 지급
- 상한액기준보험료 산정 후(2019년 8월) : 2018년 보험료 부담 수준에 따라 산정한 개인별 상한액과 개인별 상한액 산정 전 기준 상한액인 523만원과의 차액을 정산 지급