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건강보험 ON 글로벌
‘부양의 사회화’를 위한 신 모델로 살펴본
중국 장기요양보험
초고령화 시대에 돌입한 중국은 노인의 사회적 돌봄 정책이 시급해지면서 노인인구 부양을 가족에서 사회로 이전하는 ‘부양의 사회화’가 주요 현안으로 떠올랐다. 따라서 2016년부터 장기요양보험 제도를 15곳의 도시에서 시범 시행함으로써, 각 지역의 인구구조 특성과 경제발전 수준에 맞는 활성화 방안을 마련해 부양의 사회화를 위한 노력에 힘써왔다. 그중 중국에서 주목받은 상하이시 모델을 통해 중국 장기요양보험 제도의 현황을 살펴본다.
글 유멍 성균관대학교 박사 수료
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시장 개혁에 밀접한
중국 보험 제도중국은 1990년대 초부터 장기요양보험의 필요성이 대두되면서 선진국 모델을 연구하는 등 중국에 적합한 장기요양보험 제도를 탐색했다. 2012년부터는 상하이시와 칭다오시를 비롯한 여러 지역에서 지역 특색에 맞는 장기요양보험 제도를 모색해 시범사업을 시행했고, 2016년 상하이시, 칭다오시, 창춘시, 난퉁시 등 15개 지역에서 장기요양보험을 시행했다. 중국에서 보험 제도의 도입, 특히 연금 제도의 도입은 중국의 고령화보다는 시장 개혁과 밀접하다. 1980년대 이후 개혁·개방에 따라 국가 주도의 사회주의 경제체제에서 시장경제체제로 변화하면서, 국유기업의 퇴직자가 더는 기업으로부터 혜택을 받지 못하게 되어 이들의 생계 보장을 위한 사회보험 제도 개혁이 불가피해졌다. 이에 따라 중국은 공공부조 제도를 도입하고 연금과 의료보험 제도를 포함한 사회보험 체계를 구축했다. 국유기업 관리 체제였던 연금과 의료보험은 개혁 이후 지방정부가 관리와 운영을 맡게 됐으며, 보험료도 국유기업 전담 방식에서 기업과 근로자 분담 방식으로 바뀌었다. 그리고 확정급여 방식인 기초연금 및 의료보험의 사회적 풀(social pool)과 확정기여 방식의 강제저축 제도인 개인계정으로 구성된 이원적 시스템(two–tier system)이 도입됐다.
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부양의 사회화에 앞선
상하이시사회보험 체계를 바탕으로 도입된 장기요양보험 제도는 의료보험에 부속된 하위 보험 개념으로 작동한다. 장기요양보험 제도는 직장가입자와 지역가입자 두 체제로 운용되는데, 직장가입자는 강제저축 제도인 개인계정으로 가입하며 지역가입자는 확정급여 방식으로 가입한다. 장기요양보험도 사회보험 체계에 근거한 이원적 구조를 가진 것이다. 각 지역은 중앙의 지침을 기본으로 하되 지역의 인구 구조 특성과 경제발전 수준 등을 고려해 현재 구체적인 실행 방안을 구축하여 시범적으로 제도를 운용하고 있다. 2017년 말 시행 중인 장기요양보험으로는 60세 이상 노인을 대상으로 시행하고 있는 상하이시 모델과 일상생활 수행 능력을 상실한 자에게 요양서비스를 제공하고 있는 칭다오시 모델, 난퉁시 모델 등이 있다. 이들 중국 내에서의 지역별 장기요양보험 모델은 의료보험에 부속된 사회보험 성격의 장기요양보험 제도를 기본적으로 도입하고 있지만 적용 대상이나 급여 내용, 전달 체계, 재원 조달 등에서는 각각 다른 방식으로 운용되는 셈이다. 상하이시는 중국에서 가장 먼저 고령화 사회로 진입한 지역으로, 부양의 사회화 문제가 어느 지역보다 시급히 해결되어야 할 곳으로 꼽힌다. 이러한 지역적 특성으로, 상하이시는 일찍부터 부양의 사회화 문제를 모색해 2012년부터 장기요양보험 제도를 시범 시행 중이다. 제도 도입의 효과가 크게 나타나고 있다는 점에서 상하이시의 장기요양보험 제도는 중국에서 크게 주목받고 있다.
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지역사회와 요양기관의
활성화에 힘쓰다상하이시 모델은 연금에 부속된 하위 보험의 개념으로 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 직장 연금가입자인 60세 이상 노인이 욕구조사를 거쳐 일정 요양등급 판정을 받으면 장기요양보험 수급자로 인정된다. 지역 연금가입자 또한 욕구조사를 거쳐 일정 요양등급을 받고 장기요양보험료를 납부하면 지역 장기요양보험 수급자로 인정된다.
요양 등급에 따라 지역사회가 제공하는 주중 방문요양 서비스를 의미하는 재가요양 서비스가 있고 요양기관에 입주한 수급자에게 기관이 제공하는 기본 일상생활 수발 및 의료요양 서비스가 있으며 노인요양기관으로 지정된 병원이 제공하는 요양 서비스가 있다. 수급자는 60세 이상 노인으로 한정하며 등급 인증 절차를 거쳐 2급에서 6급까지 5등급으로 구분하고 있다. 장기요양보험의 재원 조달 방식은 직장가입자의 경우에는 회사가 전체 의료 보험료의 1%를 부담하고 개인이 의료보험료의 0.1％를 부담하며, 나머지는 장기요양 기금에서 지급한다. 지역가입자의 경우에는 장기요양보험료의 15%를 본인이 부담하고 나머지 부분은 시 정부와 해당 지역 정부가 일대일의 비율로 부담한다. 공공부조 대상자와 중증 노인의 개인 부담금은 정부 재정에서 지출된다. 중국의 장기요양보험은 사회보험 방식으로 운영된다. 상하이시는 장기요양보험 정책을 수립, 관리하고 안정적인 재정 운용을 위한 각종 지원·감독을 담당할 행정 주관 기관으로 상하이시 인력자원·사회보장국을 지정했다. 의료보험사업관리센터는 보험료 부과, 징수와 인증기관 지정 등을 담당한다. 상하이시가 시범적으로 장기요양보험에서 규정하고 있는 장기요양기관 및 재가 장기요양기관 인력은 인정조사자 및 요양보호사로 구성되어 있다. 요양기관으로 선정되려면 독립적으로 등록된 비영리 혹은 영리기관으로서 평가 기준에 따라 일정 수의 인정조사자와 요양보호사를 보유해야 하며, 안전한 시설을 갖추고 양호한 재무 구조를 유지해야 한다. 
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삶의 질 향상에 기여하는
성공적인 제도를 향해상하이시에서 장기요양보험의 시행에 따른 성과로는 우선 장애노인 및 가족의 경제적 부담 경감을 들 수 있다. 또한 지역사회 및 요양기관의 활성화로 요양서비스 부문과 재가서비스 부문 등의 영역에서 요양 인력의 수요가 증가했고 일자리 창출 효과도 나타났다. 그러나 상하이시 장기요양보험의 지방 재정 부담률은 70%로 상당히 높은 수준이다. 이러한 점을 비롯해 상하이시 장기요양보험 제도는 개선점이 많다. 첫째, 상하이시 모델은 독일의 장기요양보험 제도를 모방했기 때문에 의료보험 가입자가 곧바로 장기요양보험 가입자가 된다. 또한 기존의 사회보험 제도의 운영체제에 따라 직장가입자와 지역가입자를 구분하는 이원적 시스템으로 구축되어 있고, 보험료 및 수급 혜택 등에서 다른 기준을 적용받는다. 그러므로 기존의 연금에 부속되지 않는 신설 제도로 도입되어야 하고 제도화 과정에서 일원적 체계를 구축할 방안이 필요하다. 둘째, 일상생활 수행 능력을 상실한 60세 이상 노인에 한해 서비스를 제공하고 있으나 등급 판정 기준을 살펴보면 대상자의 개념과 분류가 불명확하고 기준이 모호해 수급자 선정 시 행정기관과 판정 조사자의 편의에 따라 자의성이 개입될 가능성이 크다. 따라서 객관적이고 타당한 등급 판정 기준을 마련해야 한다. 셋째, 지방정부 및 지역사회 주도로 운용, 관리되는 장기요양보험 제도는 지방정부에서는 재정적 부담으로 작용한다. 이에 정부와 지역사회 외에 시장의 힘을 동원하는 방안이 모색되어야 한다. 넷째, 상하이시 모델에서는 인력 지원 및 사회보장 담당 기관이 주된 행정기관으로서, 요양 기관의 관리·감독 및 재원 조달 등 역할을 수행하고 있다. 장기요양보험 제도가 지속해서 발전하려면 장기요양서비스를 제공하는 시설 관리와 감독이 철저히 이뤄져야 한다. 다섯째, 전문적인 요양서비스를 제공하는 요양보호사를 대상으로 한 교육과 간호사의 근무 환경 개선이 이뤄져야 한다. 상하이시 장기요양보험의 성공적인 정착을 위해서는 노인 인권 보장을 중심으로 전문 인력을 확보하고 서비스의 질을 향상하며, 행정·관리·감독을 강화해야 한다. 또한 장기요양보험 제도가 노인의 건강 증진은 물론 생활 안정을 도모하고 가족의 정신적, 경제적 부담을 덜어주어 국민의 삶의 질 향상에 기여해야 한다. 이를 위해 중국 정부는 지방정부, 시장, 지역사회와 힘을 합쳐 중국 노인 장기요양보험 제도의 더 큰 성공을 향해 힘을 쏟고 있다.
