건강보험 돋보기
본인부담 상한제 본인부담상한제로
병원비 부담 덜어내세요!
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본인부담상한액 초과금 지급 신청 안내문을 받은 지급 대상자
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1 고객센터 1577-1000 2 가까운 지사(전화, 인터넷, 팩스, 우편, 방문) 3 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) 4 정부24시 앱 5 M건강보험 앱
| 연도 | 요양병원 입원 일수 |
연평균 건강보험료 분위 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 2~3분위 | 4~5분위 | 6~7분위 | 8분위 | 9분위 | 10분위 | ||
| 2019년 | 120일 이하 | 81만 원 | 101만 원 | 152만 원 | 280만 원 | 350만 원 | 430만 원 | 580만 원 |
| 120일 초과 | 125만 원 | 157만 원 | 211만 원 | |||||
| 2020년 | 120일 이하 | 81만 원 | 101만 원 | 152만 원 | 281만 원 | 351만 원 | 431만 원 | 582만 원 |
| 120일 초과 | 125만 원 | 157만 원 | 211만 원 | |||||
소득 수준별 개인 상한액 초과금은 가입자의 전년도 보험료 정산(4월 말), 종합소득신고 반영 (6월 말, 성실 7월 말)을 고려해 다음 연도 8월 말에 연평균 보험료를 적용해 지급한다.
2019년 본인부담상한액 초과금은 2020년 8월 말에 일괄 정산해 환급하는 방식이다.
본인부담상한제는 건강보험료 기준, 가입자의 소득 수준에 따라 나뉜다. 소득 분위는 건강보험 가입자(세대 기준)의 소득 수준에 따라 1~10분위로 나뉜다. 1분위 소득 수준이 가장 낮으며 위로 올라갈수록 소득 수준이 높은 가입자를 말한다.
동일 요양기관에서 부담한 연간(1.1~12.31) 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면 수진자는 최고 상한액까지만 부담하고 초과한 금액은 요양기관이 공단에 청구하면 공단이 부담하는 것이다. ※ 2020년 1월부터 요양병원(정신·재활병원 제외) 사전 급여제외
연간 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하고 사전 급여를 받지 못한 경우 공단이 그 내역을 확인해 초과금을 지급하는 것이다.
상한액 기준 보험료 결정 이전: 최고 상한액 초과금 지급
상한액 기준 보험료 결정 이후: 진료를 받은 다음 연도 8월 말 이후 상한액 차액 지급 신청 안내문 발송
본인부담상한제는 가입자가 부담한 연간(1.1~12.31) 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액(2020년 기준 81만~582만 원)을 넘는 경우 초과금액을 건강보험공단(이하 공단)이 부담하는 제도를 말한다. 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜기 위해 2004년부터 시행, 사전 급여와 사후 환급으로 구분해 운영하고 있다. 일부 요양병원 에서 본인부담상한제를 이용해 사전 의료비 할인이나 연간 약정 등으로 환자를 유인하는 사례가 발생해 이에 대한 개선책으로 2020년 1월 1일부터는 요양병원(정신‧재활병원 제외)의 상한제 사전 급여 적용을 제외하고, 공단이 본인부담상한액 초과금을 수진자에게 지급하는 방식으로 변경했다. 다만 요양급여 비용에 대한 심사 청구가 필요해 초과 금액은 진료월로부터 3~5개월 후 환자에게 안내문을 발송해 지급한다.