[별지 제2호서식]

당뇨병 관리기기 제품 등록 신청서

※ 어두운 부분은 작성하지 않으며, 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.

(앞쪽)

접수일자

처리기간

7일(토요일, 공휴일제외)

①

업소

정보

업소명

업소형태

[  ] 법인  [  ] 개인

업소구분

의료기기 ( [  ]제조 ․ [  ]수입 ․ [  ]판매) 허가(신고) 업소

사업자등록번호

법인등록번호

소재지

(     -     )

전화번호

FAX

E-mail

②

제품

정보

품목 종류

제조□수입 구분

형명(모델명)

포장단위 당 수량

제조(수입)

품목허가번호

제조(수입)

허가/신고일

판매가

상기 내용의 정보 중, 제품정보(모델명(형명) 등)에 대하여 별도의 통보 없이 공단의 홈페이지 게시 등

정보공개에 동의합니다. 동 내용은 정보의 변경신청에도 유효합니다.

국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 당뇨병 관리기기 제품 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

① 업소정보

- 업소명 : 제조(수입)업 허가증 및 판매업 신고증의 업소 명칭(상호)를 정확히 기입합니다.

- 업소구분 : 해당하는 업소 구분에 모두 ✔ 표시합니다.

- 법인등록번호 : 법인일 경우에 기입합니다.

※ 업소등록과 함께할 경우 생략 가능합니다.

② 제품정보

- 품목 종류 : 당뇨병 관리기기(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기)의 종류를 기입합니다.

- 제조□수입 구분, 형명(모델명), 포장단위, 제조(수입)품목허가번호 및 허가/신고일자, 판매가를 기입합니다.

- 포장단위당 수량은 1box 당 개수를 기입합니다.

구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부

※ 업소등록과 함께할 경우 생략 가능합니다.

2. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 신고증(열람용 가능) 사본 1부

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 처리 (제품등록)
신청인		국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))