[별지 제3호서식]
당뇨병 관리기기 등록업소 등 [ ]변경 [ ]탈퇴 신고서
※ 어두운 부분은 작성하지 않으며, 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.									(앞쪽)
① 업소관리번호				접수일자		처리기간	7일(토요일, 공휴일제외)
② 변경 사항	항목			변경 전		변경 후		변경일
	[ ] 업소의 명칭
	[ ] 업소 형태
	[ ] 사업자등록번호
	[ ] 소재지
	[ ] 대표자 정보
	[ ] 거래금융기관 등
	[ ] 업소 구분
	[ ] 직영 영업소 현황
	[ ] 제품 현황 등
	[ ] 기타사항 ( )
③ 탈퇴	사유		[ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 등록포기 [ ] 기타( )
	탈퇴일
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 당뇨병 관리기기 등록업소 등의 [ ]변경 [ ]탈퇴를 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

① 업소관리번호 : 당뇨병 관리기기 업소 등록증에 기재된 업소관리번호를 기입합니다.

② 변경사항 : 해당 변경사항에 대해 “✔” 표시 후, 변경 전과 후를 작성합니다.

③ 탈퇴 : 탈퇴 사유에 “✔” 표시합니다.

변경 및 탈퇴 시 구비서류

변경

사항

업소의 명칭

소재지

대표자

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부

3. 의료기기 판매업 신고증 사본 1부

업소형태

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부

사업자등록번호

사업자등록증 사본 1부

거래금융기관 등

1. 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서) 1부(원본)

※ 대표자가 개인일 경우, 인감증명서를 (본인)서명사실확인서로 대체 가능하며,

통장 사본 내 인감 또는 서명과 일치해야 합니다.

2. 통장 사본 1부

※ 등록업소 등 [✔]변경․[  ]해지 신청서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다.

업소구분

1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 1부

2. 의료기기 판매업 신고증 1부

직영 영업소 현황

변경을 확인할 수 있는 서류 (임대차계약서 사본 등)

제품 현황 등

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 신고증(열람용 가능) 사본 1부

※ 허가증 뒤쪽의 변경 및 처분사항 등이 포함되어야 합니다.

기타사항

기타 변경사항을 확인할 수 있는 서류

탈퇴

1. 휴 ․ 폐업 사실증명원 등

2. 기타 탈퇴를 확인할 수 있는 서류

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 처리	□ 통보	등록업소 변경 ․ 탈퇴
신청인				국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))