■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제1호의3서식] <신설>
당뇨병 관리기기 처방전(연속혈당측정기, 인슐린자동주입기)
※ 건강보험 당뇨병환자 등록 여부를 확인하시기 바라며, 최초 발행시 당뇨병환자 등록 신청서와 동시에 발행할 수 있습니다.
① [ ] 재발급
② 수진자	건강보험증번호	주민(외국인)등록번호
성명	전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목		상병명		상병코드
처방전 확인사항
당뇨병 구분	[ ] 제1형 당뇨병
제1형 당뇨병 * (1)(2) 동시 만족	(1)	다음 중 하나 이상에 해당하는 경우 [ ] c-peptide 0.6ng/ml 이하 [ ] 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 후 등) 후 1.8ng/ml 이하 [ ] 24시간 소변 시펩타이드(C-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만 [ ] 최초 진단시 당뇨병성케톤산증(DKA)의 병력 [ ] 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antibody) 등 췌도 또는 인슐린 등에 대한 자가항체 양성인 경우
(2)	[ ] 인슐린 투여
처방 및 지시사항
③ 처방품목	[ ]연속혈당측정기 [ ] 인슐린자동주입기
④ 총 처방기간	( ) 개월	⑤ 처방개수	( ) 개
⑥ 다음 처방일
처방전 사용기간	30일	※ 사용기간 내에 구입·제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관명(기호) :	( ) (요양기관 직인)
담당의사 성명(면허번호) :	( 제 호 ) (서명 또는 인)
전문과목(전문의 자격번호) :	( 제 호 )
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과․소아청소년과․가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 처방전 발행의사는 환자의 효과적인 당뇨 자가관리를 위해 혈당검사 기록 등 환자의 상태를 확인하여 당뇨병 관리기기를 처방할 수 있습니다.
작성방법
① 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. ② 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. - 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재) ③ 처방품목 중 해당되는 모든 항목에 [✔] 표시합니다. ④ 총 처방기간은 개월 단위로 기재합니다. - 연속혈당측정기는 3개월 ~ 12개월 이내에서 의사가 판단하여 기재합니다. - 인슐린자동주입기는 60개월 이내에서 의사가 판단하여 기재합니다. ⑤ 처방기간동안 처방하는 당뇨병 관리기기의 개수를 기재합니다. ⑥ 날짜는 CCYYMMDD의 형식으로 표기하십시오. (예시) 20200101
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]