[별첨 1]
건강보험 당뇨병환자 변경 및 해지 신고(신청)서
① 수진자		성명		주민(외국인)등록번호
		전화번호(자택)		(휴대전화)
② 변경		변경항목	변경 전			변경 후
③ 해지		해지사유	[ ] 본인신청 [ ] 판정오류 [ ] 직권 ( )
		해지일자
본인은 위와 같이 건강보험 당뇨병환자 등록 신청의 변경(해지)를 신고(신청)합니다.
년 월 일
④ 신청인				(서명 또는 인)
수진자와의 관계				( )	전화번호		( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
제출서류	1. 수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등 2. 판정오류의 경우 입증할 수 있는 서류 - 의사소견서 등
작성방법
① 수진자 정보(성명, 주민․외국인 등록번호, 전화번호)를 기재합니다. ② 등록 내역의 변경이 있을 경우 작성합니다. ③ 건강보험 당뇨병환자 등록을 해지하는 경우에 해지 사유에 [✔] 표시를 하고, 판정오류의 경우 입증할 수 있는 서류를 제출합니다 ④ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다. - 수진자(당뇨병환자) - 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]