■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의5서식] <개정 2021. 6. 30.>
요양비 지급청구서(양압기)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 동일 치료 목적으로 지급받는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ]	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ]
① 진료받은 사람	성명	연락처	(자택)	주민(외국인)등록번호
(휴대전화)
② 요양기관	명칭	요양기관 기호	③ 상병	명칭	상병코드
④ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래	⑤ 처방전 발행일		⑥ 청구기간	∼
⑦ 양압기	준요양기관(대여업소)명/사업자등록번호	모델명	관리번호
⑧ 진료받은 사람 외 청구인	가족	성명	주민등록번호	진료받은 사람과의 관계	연락처	(자택)
(휴대전화)
준요양기관	상호	사업자등록번호	대표자	연락처	(업소)
(휴대전화)
⑨ 기기종류 및 계약금액 (월 대여금액)	[ ] 지속형(CPAP) [ ] 자동형(APAP) [ ] 이중형(BiPAP)	원	⑩ 소모품(마스크)종류 및 구입금액(판매금액)	[ ] 코형(Nasal Mask) [ ] 콧구멍형(Pillow Mask) [ ] 안면형(Facial Mask)	원
⑪ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 준요양기관 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 [ ]	금융기관명	계좌번호
예금주 성명	주민(외국인)등록번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑫ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 양압기 처방전(해당 검사결과지, 사용기록지 등 포함) 1부 2. 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부 - 진료받은 사람 본인 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 1부 - 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 및 세금계산서 각 1부 4. 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 쪽의 사본을 첨부합니다.														수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람의 성명과 주민(외국인)등록번호, 연락처를 적습니다. ② 요양기관 명칭과 요양기관 기호를 적습니다. ③ 상병명(주된 상병)을 정확히 적습니다. ④ 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤ 의사가 처방전을 발행한 날을 연.월.일로 적습니다. ⑥ 다음 사항을 참고하여 청구기간을 적습니다. □ 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. □ 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. □ 전(前) 달에 이어 양압기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. (예시: 2021년 2월 21일부터 8월 31일까지 계약인 경우 → 1차 청구: 2021. 2. 21.∼ 2021. 2. 28., 2차 청구: 2021. 3. 1.~ 2021. 3. 31. , … 마지막 청구 시 : 2021. 8. 1. ~ 2021. 8. 20.) ⑦ 양압기의 대여업소 명칭, 사업자등록번호, 대표자, 해당 업소에서 대여한 양압기의 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) ⑧ 진료받은 사람의 가족 또는 준요양기관에서 청구하는 경우에 작성하며, 요양비를 청구할 수 있는 가족은 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자입니다. ⑨ 양압기 대여업소와 계약한 해당 제품종류에 [√]표시를 하고 계약금액을 적습니다. 계약금액은 실제 기기 월 대여금액을 적는데, 진료받은 사람 또는 가족 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑩ 양압기의 소모품(마스크)종류 중 해당 구분에 [√] 표시하고 구입금액을 적습니다. 구입금액(판매금액)은 구입한 소모품의 실제 구입금액(판매금액)을 적어야 하는데, 진료받은 사람 또는 가족 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑪ 요양비를 수령 받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람의 가족 - 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 : 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 ※ 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금 ⑫ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 도장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
주의사항
1. 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」 제49조제3항에 따라 요양비 청구를 받은 경우 적정성 및 사실관계의 확인 결과에 따라 요양비의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다. 2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관에 대해서는 「국민건강보험법」 제57조에 따라 그 보험급여의 전부 또는 일부를 징수합니다.