■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의4서식]
건강보험 양압기 처방전
[ ] 재발급
수진자	성명					주민(외국인)등록번호
	전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목			상병명					상병코드
압력 처방 및 순응도 평가 등 (해당사항에 기재 및 [√] 표시 )	1. 압력 처방 ① 지속형(CPAP), 자동형(APAP)의 경우: ( cmH2O) 또는 ( ∼ cmH2O) ② 이중형(BiPAP)의 경우: 호기압력(EPAP)( cmH2O) 및 흡기압력(IPAP)( cmH2O)
	2. 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가 (순응기간 후 최초 처방 시 기재) ① 연이은 30일 사용기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 연이은 30일 사용기간 중 1일 4시간 이상 사용일수(소아의 경우는 3시간 이상): ( 일) ※ 사용기간 동안 기기 사용내역 반드시 첨부
	3. 이중형(BiPAP) 처방기준 (이중형 처방 시 기재)
	① 일반 [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 15cmH2O 이상의 압력을 사용하였을 때 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 10 초과일 때						② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 치료에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 5 초과일 때
	※ BiPAP 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 첨부하고, 수면 과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압 검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가 첨부
처방 구분	□ 순응기간 중 처방 □ 순응기간 후 처방			양압기 종류			□ 지속형(CPAP) □ 자동형(APAP) □ 이중형(BiPAP)
처방기간	. . . ~ . . .( 개월)			하루 평균 사용시간 (기기 사용내역 반드시 첨부)
년 월 일
요양기관:		(명칭)				(요양기관 기호 )				(요양기관 직인)
담당의사 성명:		(면허번호 제 호 )
전문과목:		(전문의 자격번호 제 호 )								(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다. 3. 순응기간 중 처방은 최초 처방일부터 90일 이내 처방을 말하며, 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방할 수 있습니다. * 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자를 말한다. 4. 순응기간 후 처방 시 직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역을 반드시 첨부합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안의 사용내역을 첨부합니다. 5. 처방전은 반드시 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의 또는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의가 발행하여야 합니다. 6. 양압기치료 서비스 제공업소 현황, 양압기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 사이버민원센터에서 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
1. 주민(외국인)등록번호 란에는 주민등록번호를 적으며, 수진자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를 포함합니다)를 적습니다. 2. 순응기간 중 순응도 평가는 평가 결과가 순응한 자에 해당할 경우 관련 내역을 기재합니다. 3. 하루 평균 사용시간은 직전 처방기간 동안의 하루 평균 사용시간을 기재합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안 평균 사용시간을 기재합니다. 4. 처방기간은 순응기간 중 처방의 경우에는 90일 이내, 순응기간 후 처방의 경우에는 6개월의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만, 처방기간 내에 양압기 종류를 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))