건강보험 양압기 급여대상자 변경/해지 신청서

①([  ]변경 [  ]해지)

②수진자

성명

주민(외국인)등록번호

전화번호(자택)

(휴대전화)

③변경

변경항목

변경 전

변경 후

④해지

사유

[   ]본인신청  [   ]판정오류

[   ]직권 (                   )

해지일자

.     .     .

본인은 위와 같이 건강보험 양압기 급여대상자 등록 내역을 변경 ‧ 해지 신청합니다.

년       월       일

⑤신청인

(서명 또는 인)

수진자와의 관계

(        )

전화번호

(                    )

국민건강보험공단 이사장 귀하

제출서류	1. 수진자와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다) - 주민등록표등본, 가족관계증명서 등 2. 판정오류의 경우 입증할 수 있는 서류 - 의사소견서 등

작성방법

① 변경일 경우 [  ]변경에 [✔], 해지일 경우 [  ]해지에 [✔] 표시합니다.

- 변경 : 등록신청 시 기재한 사항의 변경이 필요할 경우 표시합니다.

- 해지 : 등록 해지를 신청할 경우 표시합니다.

② 수진자 정보(성명, 주민․외국인 등록번호, 전화번호)를 기재합니다.

③ 등록 내역의 변경이 있을 경우 작성하고, 필요 시 입증할 수 있는 서류를 제출합니다.

④ 해지 사유에 [✔] 표시를 하고, 판정오류의 경우 입증할 수 있는 서류를 제출합니다.

⑤ 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(양압기 급여대상 환자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]