[서식]

조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담률 경감 신청서

□ 신규, □ 해지, □ 취소, □ 변경

※ 개인정보수집··제공 확인 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

① 수진자

성명

주민등록번호

태아구분

제1태아 □   제2태아 □   제3태아 □  (다태아의 경우에만 작성)

② 신청인

성명

수진자와의 관계

전화번호

전자우편주소

휴대전화번호

SMS수신동의           □ 동의    □ 미동의

③ 해지

신청구분

□ 신청자 요청

④ 취소

신청구분

□ 요양기관 요청

사유기재

사유기재

⑤ 변경

신청구분

□ 신청자 요청  □ 기타(                           )

변경내용

항목

변경 전

변경 후

⑥ 경감 적용 시작일 ~ 경감 적용 종료일

⑦ 요양기관 확인

<출 생 확 인 서>

출생자의 부모	부		모
출생일	년 월 일
임신기간	주
몸무게	□,□□□ g
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양기관명(기 호): ( ) (요양기관 직인) 담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)

「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호 하목에 따라 조산아 및 저체중아 외래진료비 본인부담 경감을 신청합니다.

년       월       일

신청인:

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
개인정보 수집 및 제공 안내
「국민건강보험법」 제14조 및 같은법 시행령 제81조에 따른 개인정보(고유식별정보) 수집‧이용 안내 수집 및 이용목적 : 조산아․저체중아 본인부담금 경감 및 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공 시 활용 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, [요양기관 확인란]에 기록된 출생자의 부․모 성명, 출생일, 임신기간, 몸무게 보유 및 이용기간 : 준영구 위 개인정보 수집‧이용을 확인합니다. 확인 □ 제공기관 : 건강보험심사평가원(진료비 심사), 요양기관(본인일부 부담금 경감적용) 제공목적 : 본인일부부담률 인하 적용을 위해 요양기관에 등록자료 제공 시 활용 제공항목 : 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, [요양기관 확인란]에 기록된 출생자의 부․모 성명, 출생일, 임신기간, 몸무게 제공기간 : 문서보존기간(5년)까지 위 개인정보 제공을 확인합니다. 확인 □
신청인 제출서류	1. 출생증명서(신청서 ⑦요양기관 확인이 기재 된 경우 생략 가능) 2. 주민등록표 등본 또는 가족관계증명서(건강보험 자격이 있는 경우 생략 가능)
유의사항
수진자를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 다음에 한정됩니다. 신청인은 수진자의 부모 또는 부모의 가족(「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.
작성방법
① : 조산아 및 저체충아 외래진료비 본인부담률 경감을 신청하는 사람이 기재하는 란입니다. - 조산아 및 저체중아 성명을 한글로 기재하고, 그 주민등록번호를 숫자로 기재합니다. - 다태아의 경우, 태아 구분을 기재합니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소 신고번호를 기재합니다. ② : 신청인 연락처는 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재하되, 휴대전화가 있는 때에는 그 번호를 우선적으로 기재합니다. 문자메시지 수신에 동의한 경우 휴대전화 번호를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 경감 신청 등록 결과가 통보됩니다. - 전자우편주소의 기재여부는 선택사항입니다. ③ : ‘해지’는 신청자 요청에 의해서만 가능합니다. ④~⑤ : ‘취소’ 및 ‘변경’은 지사 담당자의 오류, 신청자 및 등록한 요양기관의 요청 등의 사유로 가능합니다. ⑥ : 국민건강보험공단에서 기재하는 란입니다. ⑦ : 요양기관에서 출생증명을 기재하는 란입니다.(출생자의 부 또는 모의 이름, 출생일, 임신기간, 몸무게, 요양기관명, 등 기재)