[별지 제2호서식]
기침유발기치료 서비스 제공업소 등록신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, 작성방법 및 구비서류는 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다. (앞쪽)
업소관리번호									[ ] 인공호흡기치료 서비스 등록업소
업 소 명		업소형태	[ ] 법인 [ ] 개인
사업자등록번호		법인등록번호
소 재 지
전 화 번 호		FAX 번호
이메일		홈페이지
대표자	성 명		주민등록번호
주 소		전화번호
거래은행 정보	금융기관명	계좌번호
예금주	예금주 주민(법인)등록번호
업소 구분	[ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 판매․대여	취급제품 구분	[ ] 제조 [ ] 수입
인원 현황 총 명
관리직	24시간 콜센터	서비스 기사(설치・회수, 유지・보수 등)	기타
명	명	명	명
기침유발기 현황(총 기기 대)
서비스 장비 현황	[ ]계측기 [ ]누설전류측정기 [ ]교정장치 [ ]콤프레셔 [ ]소독물품
직영영업소 현황 총 개소
영업소명	소재지	인원	전화번호	FAX 번호
상기 내용 중 업소정보(대표자 개인정보 제외), 기기 등에 대하여 별도의 통보 없이 공단 홈페이지 등에 공지하는데 동의합니다. 동 내용은 정보의 변경신고에도 유효합니다.
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항에 규정에 의하여 위와 같이 기침유발기치료 서비스 제공업소 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성방법

1. 업소 및 대표자 정보를 모두 적습니다.

2. 거래은행 정보를 적습니다.

※ 거래은행계좌 : 법인은 법인 계좌번호, 개인은 대표자 계좌번호를 적습니다.

3. 업소 인원 현황을 적습니다.

4. 기기 현황 해당란에 ✔ 표시합니다.

5. 직영 영업소 현황은 본사에서 직접 관리하는 영업소만 기재하고, 총 개소와 영업소명, 소재지, 전화번호,      팩스번호 등 정보를 적습니다.

구비서류

공통사항

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부

3. 건물・토지 등기부등본(해당업소에 한함) 사본 1부

4. 임대차계약서(해당업소에 한함) 사본 1부

5. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 인증서 사본 1부

※ 판매(임대) 업소는 공급 계약한 업소의 제조(수입) 허가증 또는 인증서를 제출하여야 함 (일부  장비를 다른 업소에서 공급 받는 제조(수입)업소 포함)

6. 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부

7. 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(판매․임대 업소 또는 일부 장비를 다른 업소에서 공급 받는 제조․수입 업소에 한함) 사본 1부

8. 기침유발기치료 서비스 및 장비 현황 1부(별첨1)

9. 기침유발기 기기 세부목록 1부(별첨2)

10. 직영영업소를 확인(해당업소에 한함)할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)

11. 생산물 배상책임보험 증권 사본 1부

※ 변경사항이 있을 경우 새로이 발급 받은 증권 사본을 공단에 제출하여야함

12. 통장 사본 1부(공단에 거래은행 정보를 신고할 경우)

의료기기

제조(수입) 업소

1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부

2. 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본 1부

※ 이미 허가 받은 품목과 동일한 제조원(제조국가・제조회사 및 제조사가 동일한 경우)의   동일제품을 수입한 업소는 제외

3. 의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서 사본 1부

※ 의료기기 제조 및 품질관리 기준(식품의약품안전처 고시에 정함)에 의하여 정한  기간마다 의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서를 공단에 통보하여야함.

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 등록	□ 통보	등록증 발급
신청인		국민건강보험공단		국민건강보험공단		국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식]
기침유발기치료 서비스 제공업소 [ ]변경 [ ]탈퇴 신고서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, 구비서류는 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다. (앞쪽)
업소명			업소관리번호
소재지			전화번호
구 분		변경 전	변경 후		변경일
업소관련 변경	[ ]업소 명칭
	[ ]소재지
	[ ]대표자 정보
	[ ]사업자(법인)등록번호
	[ ]업소 형태
	[ ]인력현황
	[ ]거래은행 정보
	[ ]업소 구분
	[ ]직영 영업소
	[ ]기타사항
제품관련 변경	[ ]기기 등록
	[ ]기기 변경
탈퇴	탈퇴사유	[ ]폐업 [ ]휴업 [ ]등록포기 [ ]기타( )
	탈퇴일
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항에 규정에 의하여 위와 같이 기침유발기치료 서비스 제공업소 [ ]변경 [ ]탈퇴를 신고합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
변경 및 탈퇴 시 구비서류
변경사항		구비서류
(1) 업소명칭 및 대표자		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 인증서(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 판매(임대)업 신고증 사본 1부
(2) 소재지		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서(제조․수입업소에 한함)사본 1부
(3) 사업자(법인)등록번호		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(4) 업소 형태		o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(5) 인력 현황		o 변경된 인력을 확인할 수 있는 서류(인사명령서 등)
(6) 거래은행 정보		o 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서) 1부(원본) ※ 대표자가 개인일 경우, 인감증명서를 (본인)서명사실확인서로 대체 가능하며, 통장 사본 내 인감 또는 서명과 일치해야 함 o 통장 사본 1부 ※ 제공업소 [✔]변경 [ ]탈퇴 신고서에 그 등록된 인감을 날인하여야 함
(7) 업소 구분	판매(임대)→ 제조(수입) 추가	o 사업자등록증 사본 1부 o 의료기기 제조(수입)업 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 허가증(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조(수입) 인증서(해당업소에 한함) 사본 1부 o 의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서 사본 1부
	제조(수입)․판매(임대)→판매(임대)	o 사업자등록증 사본 1부
(8) 직영 영업소		o 변경을 확인할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)
(9) 서비스 현황		o 기침유발기치료 서비스 및 장비 현황 1부(별첨1)
(10) 기침유발기 기기등록 (추가 또는 신모델)		o 기침유발기치료 서비스 및 장비 현황 1부 o 기침유발기 기기 세부목록 1부 o 의료기기 시험검사성적서(의료기기 기술문서 등의 심사결과 통지서 등 관련 서류 포함) 사본(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 1부(해당업소 한함) o 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 인증서 사본(등록된 모델명과 다른 경우에 한함) 1부 o 의료기기 공급계약서 또는 수입대행계약서(해당업소 한함) 사본 1부 ※ 계약서에 변경사항이 있는 경우에만 제출
(11) 기기 변경 (성능변경 포함)		o 변경을 확인할 수 있는 서류
탈퇴		o 휴․폐업 사실증명원 등
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별첨1] (앞쪽)
기발유발기치료 서비스 및 장비 현황
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.
서비스 현황	24시간 콜센터 운영	[ ]유 [ ]무	환자관리카드비치	[ ]유 [ ]무	업무지침서 구비	[ ]유 [ ]무
	정기방문 주기	[ ]매월	장비 점검기록	[ ]매월	장비사용 및 안전교육	[ ]매월 [ ]분기 [ ]기타( )
	회수장비 성능검사 및 위생처리	[ ]기기세척 및 소독 [ ]클리닝 공간 [ ]정비용 기기 ( ) [ ]기타( )
장비 현황	모델명
	모델번호(규격)
	의료기기품목번호
	수 량	대	대	대	대	대
	최대 흡기압력(양압)	cmH2O	cmH2O	cmH2O	cmH2O	cmH2O
	최대 호기압력(음압)	cmH2O	cmH2O	cmH2O	cmH2O	cmH2O
	소 음	dB	dB	dB	dB	dB
	제조사 터빈교체 권장시간	시간	시간	시간	시간	시간
	경 보 기 능	[ ]압력 [ ]과열 [ ]전원 [ ]부품 [ ]기타( )	[ ]압력 [ ]과열 [ ]전원 [ ]부품 [ ]기타( )	[ ]압력 [ ]과열 [ ]전원 [ ]부품 [ ]기타( )	[ ]압력 [ ]과열 [ ]전원 [ ]부품 [ ]기타( )	[ ]압력 [ ]과열 [ ]전원 [ ]부품 [ ]기타( )
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
작성방법
서비스 현황		1. 24시간 콜센터, 환자관리카드비치, 업무지침서 구비에 대해 유무를 ✔ 표시합니다. 2. 정기방문 주기, 장비 점검기록, 장비사용 및 안전교육에 대해 ✔ 표시합니다. 3. 회수장비 성능검사 및 위생처리에 대하여 ✔ 표시 및 기재합니다.
장비 현황	제품명(모델명)	기기의 제품명(모델명)을 기재합니다.
	모델번호(규격)	기기의 모델번호(규격)을 기재합니다.
	의료기기품목번호	의료기기품목번호를 기재합니다.
	수 량	등록 기기의 제품(모델)별 수량을 기재합니다.
	최대 흡기압력(양압)	기기의 최대 흡기압력(양압)을 기재합니다.
	최대 호기압력(음압)	기기의 최대 호기압력(음압)을 기재합니다.
	소 음	기기의 소음 표시가 있는 경우 기재합니다 .
	제조사 터빈교체 권장시간	제조사의 터빈교체 권장시간이 있는 경우 기재합니다.
	경 보 기 능	기기의 경보기능이 있는 경우 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별첨2] (앞쪽)
기침유발기 기기 세부목록
※ 기기의 상세내역을 적으며, 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다. ※ 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.
연번	구분	모델명	기침유발기관리번호		모델번호 (규격)	제조수입 구분	제조국가	허가(인증)번호
			제조연월	제품일련번호			제조회사	허가(인증)일
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
작성방법
구분	신규 등록, 변경, 종료 중 한가지를 기재합니다.
모델명	기기의 모델명을 기재합니다.
기침유발기관리번호	기발유발기관리번호는 제조연월(6자리) + 제품일련번호(15자리 이내)로 구성됩니다. ① 제조연월을 기재합니다. (예시) 201601 ② 제품일련번호는 기기의 고유번호(일련번호)를 기재합니다. (예시) A12345
모델번호(규격)	기기의 모델번호를 기재합니다.
제조수입 구분	기기의 제조, 수입 여부를 기재합니다.
제조국가	기기의 제조국가를 기재합니다.
제조회사	기기의 제조회사를 기재합니다.
허가(인증)번호	기기의 허가(인증)번호를 기재합니다.
허가(인증)일자	기기의 허가(인증)일자를 기재합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))