■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의4서식] <개정 2021. 6. 30.>
요양비 지급청구서 ([ ] 인공호흡기 [ ] 기침유발기)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 동일 치료 목적으로 지급받는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(제1쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ]	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ]
[ ] 희귀난치성질환자 산정특례대상(해당 시 등록번호 기재)	등록번호
① 진료받은 사람	성명	연락처	(자택)	주민(외국인)등록번호
(휴대전화)
② 상병명		③ 상병코드		④ 진료구분	[ ] 입원 [ ]외래
⑤ 처방전 발행 요양기관	명칭 요양기관 기호	⑥ 처방전 발행일		⑦ 인공호흡기 또는 기침유발기 청구기간	~
⑧ 인공호흡기 또는 기침유발기	준요양기관(대여업소) 상호/사업자등록번호	모델명	관리번호
⑨ 진료받은 사람 외 청구인	가족	성명	주민등록번호	진료받은 사람과의 관계	연락처	(자택)
(휴대전화)
준요양기관	상호	사업자등록번호	대표자	연락처	(업소)
(휴대전화)
⑩ 인공호흡기 또는 기침유발기 계약금액 (월 대여금액)	[ ]혼합형 [ ]압력형 [ ]볼륨형	원	⑪ 기본소모품(공통)	[ ] 1 세트 [ ] 2 세트	원
⑫ 소모품 구입금액(판매금액) (㉮, ㉯ 중 하나 선택)	선택소모품 ㉮	[ ] 일반 일체형 커넥터	[ ] 1 개 [ ] 2 개	원
[ ] 일반 · 실리콘 튜브 연결형 커넥터	[ ] 1 세트 [ ] 2 세트	원
선택소모품 ㉯	[ ] 코마스크(Nasal, Pillow Mask) [ ] 코입마스크(Facial Mask)	[ ] 겔	원
[ ] 실리콘	원
⑬ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 준요양기관 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 [ ]	금융기관명	계좌번호
예금주 성명	주민(외국인)등록번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑭ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(제2쪽)
첨부서류		1. 인공호흡기 또는 기침유발기 처방전(검사결과지 또는 검사결과소견서 포함) 1부 2. 인공호흡기 또는 기침유발기 대여를 증명할 수 있는 서류 1부 3. 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부 - 진료받은 사람 본인 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 1부 - 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 및 세금계산서 각 1부 4. 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다. 5. 기관절개 또는 기관봉합 증명서류 1부.(선택소모품 종류를 변경할 경우에만 첨부합니다)														수수료 없음
작성방법
① 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 연락처를 적습니다. ②③ 상병명(주된 상병)과 상병코드를 정확히 적습니다. ④ 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤ 요양기관 명칭과 요양기관 기호를 적습니다. ⑥ 처방전 발행일을 적습니다. ⑦ 인공호흡기 또는 기침유발기의 청구기간은 다음 사항을 참고하여 적습니다. - 의사의 처방전에 따라 인공호흡기 또는 기침유발기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 인공호흡기 또는 기침유발기를 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. - 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. - 전(前)달에 이어 인공호흡기 또는 기침유발기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 인공호흡기 또는 기침유발기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. 〈예시: 2021년 2월 21일부터 진료인 경우 → 1차 청구: 2021. 2. 21.∼2021. 2. 28., 2차 청구: 2021. 3. 1.~ 2021. 3. 31. , … , 마지막 청구 시 : 2021. 8. 1. ~ 2021. 8. 20.〉 ⑧ 인공호흡기 또는 기침유발기 준요양기관(대여업소)명, 사업자등록번호, 대표자, 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년·월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리) ⑨ 진료받은 사람의 가족 또는 준요양기관에서 청구하는 경우에 작성하며, 요양비를 청구할 수 있는 가족은 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자입니다. ⑩ 인공호흡기 또는 기침유발기 대여업소와 계약한 해당 인공호흡기 또는 기침유발기의 환기타입에 [√]표시하고 월 계약금액을 적습니다. 대여금액은 실제 기기 월 대여금액을 적는데, 진료받은 사람 또는 가족 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑪ 기본소모품은 튜브, 필터, 가습기물통으로 구성됩니다. 1세트는 튜브 1개, 필터 4개, 가습기물통 1개이며 2세트는 튜브 2개, 필터 4개, 가습기물통 1개입니다. 해당 구분에 [√]표시를 하고 구입금액(판매금액)을 적습니다. 구입금액(판매금액)은 구입한 소모품의 실제 구입금액을 적어야 하며, 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류에 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑫ 선택소모품 ㉮와 ㉯ 중 하나를 선택하여 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ㉮를 선택한 경우 기관절개환자용 커넥터의 종류(일반일체형, 일반·실리콘 튜브 연결형)와 수량을 선택하여 구입금액(판매금액)을 적습니다. 커넥터는 월 최대 2세트까지 선택가능하며 교차선택 가능합니다. ㉯를 선택한 경우 해당 종류와 재질을 하나씩만 선택하여 구입금액(판매금액)을 적습니다. 기관절개술 또는 기관봉합술로 선택소모품을 변경하는 경우에는 관련 증명서류를 함께 제출해야 합니다. ⑬ 요양비를 수령받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인등록번호)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람 본인이나 진료받은 사람의 가족 - 진료받은 사람의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑭ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 도장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	청구인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
주의사항
1. 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」 제49조제3항에 따라 요양비 청구를 받은 경우 적정성 및 사실관계의 확인 결과에 따라 요양비의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다. 2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관에 대해서는 「국민건강보험법」 제57조에 따라 그 보험급여의 전부 또는 일부를 징수합니다.