■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의2서식]
건강보험 인공호흡기 처방전
[ ] 재발급
수진자	건강보험증번호	주민등록번호 등
성명	전화번호	(자택)
(휴대전화)
진료과목		상병명		상병코드
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 ☑ 표시)	※ 아래기준을 모두 만족해야 함. ① 고이산화탄소혈증 2가지 이상의 임상증상 (□제외: 의식저하 등으로 의사표현이 불가능하여 고이산화탄소혈증 임상증상 파악이 어려움) □ 숨이 참 □ 피로감 □ 두통 □ 정신이 맑지 못하고 멍함 □ 밤에 자주 깨거나 낮에 졸리고 토막잠을 자주 잠, 혹은 악몽을 자주 꾸거나 가위에 눌림 □ 불안하여 안절부절 못함 □빈맥 ② 이산화탄소 분압(최소 한 가지 이상) □ 동맥혈 가스 검사에서 이산화탄소 분압(ETCO₂)이 45mmHg 이상 □ 호기말 이산화탄소 분압(ETCO₂)이 40mmHg 이상 ※ 이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부
③ □ 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 ①,② 검사 불가능 (의사소견서로 대체)
처방 구분	□ 최초 처방 □ 재처방(2차 이상)	인공호흡기 환기타입	□혼합형(압력+볼륨) □압력형 □볼륨형
처방기간	. . . ~ . . . ( 개월)	다음 처방일	. . .
처방전 사용기간	교부일로부터 처방기간 까지	※ 사용기간 내에 대여․ 제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	( 제 호 )
전문과목(전문의 자격번호) :	( 제 호 )	(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단“재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다. 3. 진료소견 작성시 ①과 ②를 모두 체크하고, ②이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부합니다. 단, 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 ①과 ②번의 검사가 불가능 한 경우 ③에 표시한 후 환자상태를 상세히 기재한 의사소견서로 대체 가능합니다. 4. 처방전은 반드시 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 흉부외과, 결핵과 전문의가 발행하여야 합니다. 소아의 경우 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다 5. 인공호흡치료 서비스 제공업소 현황, 인공호흡기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 사이버민원센터에서 확인할 수 있습니다.
작 성 방 법
1. 주민등록번호 등 란에는 주민등록번호를 적습니다. 다만, 수진자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를 포함합니다)를 적습니다. 2. 처방기간은 최초 처방시 6개월의 범위에서, 재처방부터는 2년의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만 처방기간 내에 환기타입을 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))