■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제4호의2서식]
건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록 신청서
	(앞 면)
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①수진자	성명	주민(외국인)등록번호
전화번호	(자택)	등록결과통보(SMS)	[ ] 예 [ ] 아니오
(휴대폰)
②요양기관 확인란	진료과목		진단확인일
확인사항	상병코드		상병명
상병별 검사방법 (※해당사항에 √ 표시)	1. 인공호흡기 요양비 지급대상 상병(별표4의2)에 해당 [ ] 2. 상병별 진단기준에 따른 검사 실시 (해당 번호에 √ 표시) ① 영상검사 □ Sono □ CT □ MRI □심초음파(심도자) □기타( ) ② 특수생화학 / 면역학적 검사, 도말 / 배양검사 ③ 유전학적 검사 ④ 조직학적 검사 ⑤ 임상 진단 □폐기능검사 □수면검사 □그 외( ) ⑥ 기타 특수검사 □근전도검사 □뇌파검사 □그 외( )
환자상태 및 진료소견 (※해당사항에 √ 표시)	1. 고이산화탄소혈증 2가지 이상의 임상증상 (□ 제외: 의식저하 등으로 의사표현이 불가능하여 임상증상 파악이 어려움) □ 숨이 참 □ 피로감 □ 두통 □ 정신이 맑지 못하고 멍함 □ 밤에 자주 깨거나 낮에 졸리고 토막잠을 자주 잠, 혹은 악몽을 자주 꾸거나 가위에 눌림 □ 불안하여 안절부절 못함 □ 빈맥 2. 이산화탄소 분압 검사(최소 한 가지 이상) □ 동맥혈 가스 검사에서 이산화탄소분압이 45mmHg 이상 □ 호기말 이산화탄소 분압이 40mmHg 이상 ※ 이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부
3.□ 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 상기 1,2 검사 불가능(의사소견서로 대체)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) :	( )	(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :	( 제 호 )
전문과목(전문의 자격번호) :	( 제 호 )	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
③신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
1.「국민건강보험법」제49조(요양비),「국민건강보험법 시행령」제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 2.「국민건강보험법 시행규칙」제23조(요양비), 요양비의 보험급여 기준 및 방법(보건복지부 고시) - 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 신청인 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민(외국인)등록번호, 수진자 전화번호,「요양기관 확인란」에 기록된 개인정보를 수집 ․ 이용할 수 있습니다. - 공단이 수집 ․ 이용하고 있는 개인정보는 개인정보보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)

유의사항

1. 요양기관 확인란의 확인사항을 모두 충족하여야 건강보험 인공호흡기 급여 대상자로 등록이 가능합니다.

2. 별표 4의2에 속한 상병 및 검사항목 및 검사(진단)기준은 국민건강보험공단 요양기관 정보마당(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

3. 등록 신청서는 반드시 신경과, 신경외과, 재활의학과, 내과, 결핵과, 흉부외과 전문의가 발행하여야 합니다. 소아의 경우 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다.

작성방법

① : 수진자의 성명(한글) 및 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적 동포인 경우에는 국내거소신고번호 포함)를  기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

- 기재한 휴대전화번호로 등록결과 SMS 수신여부를 기재합니다.

② : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

가. 별표 4의2에 속하는 상병 중에서 각 상병별 검사항목 및 검사(진단)기준을 충족하면서 별표 5의 인공호흡기 요양비 지급 대상자 기준을 만족해야 합니다.

나. 이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 첨부하여야 합니다.

-  단, 24시간 지속적인 인공호흡기 사용자로 호흡기를 이탈하여 1. 2검사가 어려운 경우에는 3에 표시한 후 환자상태를 상세히 기재한 의사소견서로 대체 가능합니다.

③ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(진료를 받은 자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나

생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 등록	□ 통보	인공호흡기 급여대상자
신청인		국민건강보험공단		국민건강보험공단		수진자
□ 확인
진단
요양기관

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]