인공호흡기 요양비 확대 관련 질의□응답

- 전체용 -

급여관리실

목   차

1. 인공호흡기 요양비 대상자 등록	1

2. 상병별 검사항목 및 진단기준 등	5

3. 인공호흡기 처방전 작성 및 발급	6

4. 인공호흡기 요양비 청구 및 지급	10

5. 인공호흡기치료 서비스 업소 및 제품등록 등	16

6. 기타사항	19

별첨   1. 인공호흡기 요양비 지급 대상 상병
2. 상병별 검사항목 및 진단기준

◈  용 어   정 의  ◈

1) 진단확인일 : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 인공호흡기가  필요하다고 확진한 날

2) 담당의사 : 해당과 전문의로서 환자 진료 의사

3) 신청일자 : 등록신청서를 공단에 제출한 날 (우편 소인 찍힌 날, 방문일자, 팩스수신일자)

4) 접수일자 : 인공호흡기 대상자 등록 전산처리일, 의료급여 연계 전산처리일

5) 처방전발행일 : 등록환자의 임상증상 확인 및 이산화탄소 분압 검사 결과에 따라 인공호흡기 환기타입을 처방하고 처방전을 발행한 날

6) 요양비 적용시작일 : 인공호흡기 급여대상자로 등록 후 처방전에 따라 기기적응 테스트 후 최종 확정된 날을 인공호흡기를 대여 받아 사용한 것으로 봄(요양비 혜택을 받을 수 있게 된 날) = 사용기간

※ 의료급여→건강보험 : 건강보험자격 취득일이 적용시작일

(관련 증빙자료 첨부 : 처방전 사본, 표준계약서 등)

7) 요양비 적용종료일 : 요양비 혜택 종료일

8) 시작(유효)일 : 적용시작일과 동일하나, 의료급여 연계건은 건강보험 자격취득일

9) 상실(유효)일 : 인공호흡기 요양비 종료일

① 자격상실자 : 건강보험 상실일

② 판정오류   : 최종 판정일

③ 수진자나 개인 사유 : 요청(신청 접수)한 날

④ 사망일 및 의료급여 전환 등으로 인한 건보 자격상실일

10) 인공호흡기치료 서비스 : 공단에 등록된 업소로부터 인공호흡기 대여,    소모품지급, 소모품 교체, 월 방문서비스 제공 등)

인공호흡기 요양비 확대 관련 질의□응답

1.		인공호흡기 요양비 등록 관련

Q1-1		인공호흡기 요양비 등록 대상자는?

❍「요양비의 급여기준 및 방법 고시」(보건복지부 고시 제2015-231호, 2015.12.23) [별표4의2]에 고시된 상병으로, 상병별 진단기준과 검사항목을 충족하고, 임상증상과 이산화탄소 분압 검사 결과를 통해 인공호홉기가 필요하다고 전문의로부터 확진 받은 사람입니다.

Q1-2		등록신청서는 누가 발급하나요?

❍ 「건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록신청서」는 신경과 ‧ 신경외과 ‧ 재활의학과 ‧ 내과 ‧ 결핵과 ‧ 흉부외과 전문의가 발급(소아의 경우 소아청소년과 전문의 포함) 가능하며 등록신청서에는 반드시 해당과의 담당의사의 자필 서명(날인) 및 요양기관 직인이 필요합니다.

Q1-3		인공호흡기 요양비 적용시기는?

❍ 인공호흡기 급여대상자 등록 후 의사의 처방에 따라 기기적응 테스트가 완료되어 최종 확정된 날을 요양비 적용시작일로 산정 함

❍ 인공호흡기 요양비 적용 절차:  환자 진료 후 인공호흡기 급여대상자 등록→ 처방전 발급 → 인공호흡기 기기적응 테스트 후 최종 확정 → 인공호흡기치료 서비스 제공업소와‘표준계약서 작성’후 환자 및 업소가 각 1부씩 보관

Q1-4		등록신청서의 진단확인일은 언제인가요?

❍ 진단확인일은 인공호흡기 등록기준에 근거하여 등록신청서상 모든 요건을 충족하면서 인공호흡기가 필요하다고 담당의사가 “건강보험 인공호흡기 급여대상자로 확진한 날”을 말합니다.

※ (해당상병 최초 진단일과 해당상병으로 인해 인공호흡기 급여가 필요하다고 확진한 진단확인일은 일치하지 않을 수 있음)

Q1-5		등록대상자 기준은 어디서 확인하나요?

❍ 인공호흡기 급여대상자 등록기준은 아래의 방법으로 확인할 수 있습니다.

(방법1) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 요양기관 공지사항 → 인공호흡기 급여대상자 등록 방법안내

(방법2) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) → 사이버민원센터 →건강보험 안내 → 보험급여 → 보험급여 → 23. 인공호흡기 대여료 및 소모품 지원→ ※ 인공호흡기 상병별 진단기준 및 검사항목

Q1-6		등록 신청일은 언제 인가요?

❍ 건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록 신청일은 「건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록 신청서」와 구비서류를 공단에 제출한 날입니다.

- 방문 : 공단에 직접 방문하여 신청한 날

- 우편 : 우편소인이 찍힌 날

- FAX : 공단에 FAX 접수된 날

Q1-7		환자 등록 후 인공호흡기를 사용하던 중 타 상병(인공호흡기급여대상 상병)으로 판명 되었을 경우 또 신청해야 하나요?

❍ 기존 등록된 상병 외에 타 상병이 중복 발생하였을 경우에는 추가 등록은 하지 않으며 다만, 기존상병이 판정오류 등으로 변경 된 경우에는 기존상병은 해지하고 정확한 상병으로 다시 등록해야 합니다.

Q1-8		등록신청서의 신청인은 반드시 환자 본인만 해당 되나요?

❍ 신청인은 환자 본인이지만, 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족 및 형제자매이거나 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매까지 신청하실 수 있습니다.

※ 단, 신청서 하단의 개인정보 제공동의 관련 서명은 반드시 본인이 해야 하고, 수진자가 행위무능력자일 경우에는 「민법」제5조 등에 따라 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 동의할 수 있으며 이 경우 신분증 또는 가족관계서류 등을 함께 제출하여야 합니다.

Q1-9		등록신청 방법과 구비서류?

❍ 담당의사로부터「건강보험 인공호흡기 급여대상자등록신청서」를 발급받아 가까운 공단지사로 등록신청 하시면 됩니다.

- 구비서류: ① 요양기관에서 발급받은 「건강보험 인공호흡기 급여대상자 등록신청서」, ② 검사결과지 또는 의사소견서

※ 등록신청서: 국민건강보험공단 홈페이지((http://nhis.or.kr) → 사이버민원센터 → 건강보험안내 →보험급여→ 보험급여→ 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입비

- 신청방법: 방문, 우편 또는 FAX (모든 서류는 반드시 원본제출)

※ 단, FAX 신청 시 신청인의 신분증 사본*을 첨부하면 원본 생략 가능

(수진자가 미성년자 본인일 경우 학생증 또는 주민등록등본, 신청인이 가족일 경우에는 신청인의 신분증 사본)

Q1-10		요양기관은 환자 등록여부를 어디서 확인할 수 있나요?

❍ 요양기관에서는 아래의 방법으로 대상자 등록여부를 확인할 수 있습니다.

☞ 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) → 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 회원서비스 → 인공호흡기 급여대상자 조회(맨 하단)

※ 대상자 등록신청서 및 처방전 서식 및 등록대상 상병, 검사항목 및 진단기준 조회가능

Q1-11		환자는 등록신청 결과를 어떻게 알 수 있나요?

❍ 공단에 제출한 등록신청서의 ‘등록결과통보(SMS) 란에 ☑예’로 체크 된 경우 수진자가 기재한 휴대전화 번호로 문자발송 해드립니다.

Q1-12		등록신청 후 변경 및 해지 신고 시 신청절차는?

❍ 「건강보험 인공호흡기 급여대상자 변경 및 해지 신고(신청)서」에 수진자 정보, 변경 및 해지 사항을 기재하고 신청인이 서명 후 구비서류와 함께 공단 지사(출장소포함)에 방문 또는 FAX나 우편으로 제출하면 됩니다. (양식 별첨)

Q1-13		희귀난치성질환으로 인공호흡기 대여료 등을 국고에서 지원받던 사람도 별도의 등록절차를 거쳐야 하나요?

❍ 질병관리본부장이 실시하는‘희귀난치성질환자의료비지원사업’에 따라 인공호흡기를 지원받던 대상자는 별도의 등록절차 없이 공단에서 일괄등록 해드립니다.

Q1-14		제도 시행일 이전에 자비로 인공호흡기를 사용하던 환자의 경우 언제부터 대상자 등록이 가능한가요?

❍ 제도시행 이전에 의사의 처방에 따라 인공호흡기를 지속적으로 사용하던 환자의 경우 ’16.1.30.일까지 해당 검사 후 등록신청서(검사결과지 또는 의사소견서 첨부)를 공단에 제출한 경우 ’16.1.1.일에 등록한 것으로 봅니다.

※ 제도시행 이전에 업소와 계약한 인공호흡기 임대계약서 사본 첨부

Q1-15		등록신청서 발급비용은 얼마인가요?

❍ 등록 신청서 발급비용을 없습니다. 다만, 등록신청 시 진단을 위해 실시한 진찰 및 검사료는 요양급여기준에 따라 비용을 부담합니다.

2.		인공호흡기 검사항목 및 진단기준 등 관련

Q2-1		등록 시 상병별 검사항목은?

❍ 검사항목은 ①영상검사, ②특수생화학/면역학검사,도말/배양검사, ③유전학검사, ④조직학검사, ⑤임상진단(소견), ⑥기타 특수검사가 있으며, 각 상병별로 해당하는 검사항목이 다릅니다.

※ 상병별로 정확한 진단을 위해 꼭 필요한 검사만 실시하도록 검사항목을 달리 적용하고 있으며,  상단의 검사항목에 대한 결과지는 별도로 첨부하지 않습니다.

Q2-2		상병별 검사항목과 진단기준은 어디서 확인하나요?

❍ 인공호흡기 급여대상자 등록 시 필요한 진단기준 및 검사항목은 아래의 방법으로 확인할 수 있습니다.

(방법1) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 요양기관 공지사항 → 인공호흡기 급여대상자 등록 방법안내

(방법2) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) →  요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 회원서비스(하단) → 인공호흡기 요양비 대상자 조회

(방법3) 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) → 사이버민원센터 →건강보험 안내 → 보험급여 → 보험급여 → 23. 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입→ ※인공호흡기 상병별 진단기준 및 검사항목

Q2-3		상병별 진단을 위한 검사는 꼭 해야 하나요?

❍ 해당상병으로 인해 인공호흡기가 꼭 필요한 환자에 대해서만 요양비를 지원하므로 상병별 진단기준과 검사항목에 따른 검사를 반드시 실시해야 합니다.

Q2-4		등록 시 임상증상 확인 및 이산화탄소 분압 검사도 해야 하나요?

❍ 등록 시 임상증상 확인 및 이산화탄소 분압검사까지 급여기준을 모두  충족한 경우 등록신청이 가능합니다.

❍ 다만, 소아환자 또는 의식저하로 의사표현이 불가능한 경우 임상증상 진단은 제외 가능하며, 24시간 인공호흡기를 사용하고 있어 임상증상이 없고 인공호흡기를 이탈하여 이산화탄소 분압검사가 어려운 경우 의사소견서로 대체 가능합니다.

3.		인공호흡기 처방전 작성 및 발급 관련

Q3-1		처방전은 누가 발급 하나요?

❍ 인공호흡기 처방전은 신경과 ‧ 신경외과 ‧ 재활의학과 ‧ 내과 ‧ 결핵과 ‧ 흉부외과 전문의가 발급(소아의 경우 소아청소년과 전문의 포함) 가능하며, 처방전에는 반드시 해당과의 담당의사 자필 서명(날인)과 요양기관 직인이 필요합니다.

※ 처방전 발급 시 검사결과지(또는 의사소견서)를 반드시 첨부하여야 합니다.

(단, 최초 처방 시에는 인공호흡기 급여대상자 등록 신청 시 제출한 검사결과지 등으로 대체 가능)

Q3-2		처방전의 처방기간은?

❍ 최초처방은 6개월(180일)이내, 재 처방은 2년 이내의 범위에서 담당의사가 판단하여 처방 가능합니다.

Q3-3		요양기관에서 처방전을 발급하기 전에 확인해야 할 사항은 ?

❍ 공단 홈페이지 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr)에서 대상자 등록 여부를 확인한 후 처방전을 발급하여야 합니다.

※ 확인방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(http://nhis.or.kr) → 요양기관 정보마당(http://medi.nhis.or.kr) → 회원서비스(하단) → 인공호흡기 요양비 대상자 조회

자격조회 시 등록여부와 등록일만 표시됩니다.

※ (예시)  등록된 경우  :  등록일  YYYY-MM-DD

단, 미등록자는 인공호흡기 대상 자격이 존재하지 않습니다.

❍ 미등록자의 경우에는 등록신청 안내 및 등록절차를 거쳐야 합니다.

Q3-4		처방전 발급 기준과 처방항목은?

❍ 공단에 등록된 사람으로서 환자상태 및 진료소견상 고이산화탄소혈증 임상증상과 이산화탄소 분압 검사 결과 인공호흡기가 필요하다고 담당의사가 진단한 경우 처방전 발급이 가능하며

❍ 처방전에 처방기간과 다음 처방일을 기재하고, 인공호흡기 환기타입도 함께 처방하여야 합니다. 이 경우 이산화탄소 분압은 2회 이상의 검사결과지 또는 의사소견서를 함께 첨부하여야 합니다.

Q3-5		최초 처방과 재 처방은 어떻게 구별하나요?

❍ 최초처방은 건강보험 인공호흡기 급여대상자로 등록 후 처음 발급한 처방전을 말하며, 이후에 임상증상 진단 및 검사 등을 실시하고 발급한 처방전은 모두 재 처방에 해당됩니다.

Q3-6		급여대상자 등록 시 검사하고 얼마 되지 않았는데 최초 처방전 발급을 위해 또 검사를 받아야 하나요?

❍ 이미 등록된 사람의 경우 최초 처방 시에는 별도검사 없이 처방전만 발급받아 요양비 지급 청구 시 제출하면 됩니다.

❍ 단, 재 처방 시에는 임상증상 진단 및 이산화탄소 분압 검사를 실시하고 처방전과 함께 검사결과지 또는 의사소견서를 함께 첨부해야 합니다.

Q3-7		처방기간과 다음 처방일을 반드시 기재해야 하나요?

❍ 최초 처방과 재 처방의 처방기간이 다르고, 재 처방의 경우 2년의 범위에서 담당의사가 처방기간을 정할 수 있어 반드시 처방기간과 다음 처방일을 기재하여 환자가 다음 진료일을 알 수 있도록 정확히 기재하여야 합니다.

Q3-8		인공호흡기 환기타입은 왜 처방하나요?

❍ 담당의사가 환자상태에 따라 환기타입을 처방하여 적정 설정 값을 주어 이산화탄소 농도 등 환자의 적절한 환기상태를 유지하기 위함이며 담당의사의 지시 없이 환자가 임의로 설정 값을 변경하여 위급 상황에 노출되는 일이 없도록 해야 합니다.

※ 인공호흡기 사용에도 불구하고 정상적인 환기상태가 유지되지 못해 치명적인 호흡기계 합병증 등이 발생되는 것을 방지하기 위함임.

❍ 따라서 사용 중인 인공호흡기의 환기타입을 변경 하려는 경우에도 반드시 의사의 처방이 필요합니다.

Q3-9		계속 인공호흡기 요양비를 지급 받으려면 재 처방전은 언제 발급 받아야 하나요?

❍ 처방기간이 종료일 다음날부터 30일 이내에 재 처방전을 발급받아 요양비지급 청구 시 제출하면 됩니다.

❍ 공단에서는 환자가 제때에 처방전을 발급받지 못해 요양비 지급에 불이익을 받지 않도록 처방기간 종료 180일전과 90일전에 문자발송 서비스를 제공해 드립니다.

※ 환자 등록 신청서에 기재한 휴대전화 번호로 SMS 문자 안내

☞  예시 : OOO님, 인공호흡기의 처방기간 종료일은 YYYY-MM-DD. -국민건강보험-

Q3-10		「인공호흡기 처방전」이 아닌 일반 처방전도 가능한가요?

❍ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호의2]서식 「건강보험 인공호흡기 처방전」으로 발급 받아야만 요양비 적용이 가능합니다.

Q3-11		국고지원대상자로 이미 등록된 경우에도 처방전을 제출해야 하나요?

❍ ‘희귀난치의료비지원사업’에서 인공호흡기를 지원받기 위해 보건소로 제출한 처방전에 처방기간이 별도로 정해진 경우에는 처방기간이 종료되기 전에 재 처방전을 발급받아 요양비지급 청구 시 공단에 제출하여야 합니다.

❍ 단, 보건소로 제출한 처방전의 처방기간을 별도로 정하지 아니한 경우에는 2016.1.1.~2017.12.31.까지(2년간) 처방기간이 인정되어 2018.1.1.일까지 재 처방전과 검사결과지(또는 의사소견서)를 발급받아 공단에 제출해야 합니다.

Q3-12		제도 시행일 이전에 자비로 인공호흡기를 사용하던 환자도 처방전을 제출해야 하나요?

❍ 제도시행 이전에 의사의 처방에 따라 인공호흡기를 지속적으로 사용하던 환자도 진료 후 [별지 제2호의2]서식‘건강보험 인공호흡기 처방전’과 검사결과지(또는 의사소견서)를 발급받아 요양비지급 청구 시 공단에 제출해야 합니다.

Q3-13		대상자 등록 전에 발행한 처방전도 인정하나요?

❍ 인공호흡기 대상자 등록 전에 발행한 처방전은 인정하지 않습니다.

다만, 시행일(2016.1.1.)이후 같은 날에 등록신청서와 처방전을 발급받은 경우 당일 처방전도 인정합니다.

Q3-14		처방전 발급비용은 얼마인가요?

❍ 별도의 처방전 발급비용은 없습니다. 다만, 처방전 발급 시 진단을 위해 실시한 진찰 및 검사료는 요양급여 기준에 따라 비용을 부담합니다.

Q3-15		처방기간이 종료되기 전에 재 처방을 받은 경우 처방 유효 기간은?

❍ 제도시행 후 인공호흡기 처방전의 처방기간이 종료되기 전에 임상증상 진단 및 이산화탄소 분압검사 후 재 처방을 받은 경우, 최근에 발급한 처방전의 처방기간이 유효합니다.

4.		인공호흡기 요양비 청구 및 지급 관련

Q4-1		인공호흡기 요양비 (대여료 및 소모품 구입비) 급여 적용 시기는?

❍ 인공호흡기 요양비는 등록 또는 처방시점이 아닌 요양기관에서 인공호흡기 적응테스트 후 최종 확정 된 날(인공호흡기를 대여 받아 사용한 것으로 봄)부터 요양비 적용이 가능합니다.

예시) 2016.2.2. 확진, 환자등록 → 2016.2.3. 인공호흡기 처방전 발행 → 인공호흡기 기기적응 테스트(2.3~2.5) → 2016.2.5. 테스트 완료, 기기확정 → 인공호흡기 요양비는 2016.2.5.일부터 적용 됨.

※ 단, 업소 계약 시 ‘인공호흡기치료 서비스 표준계약서’를 작성해야 합니다.

Q4-2		인공호흡기 기기적응 테스트 기간도 급여비를 지급 받을 수 있는지?

❍ 환자상태에 따라 테스트 기간도 다르고 기기도 변경할 수 있어 테스트 기간 동안은 급여비 지급 적용 대상기간에서 제외됩니다.

❍ 의사의 처방에 따라 A업소의 a-1 제품으로 테스트(‘16.2.3~2.4)를 했으나 환자가 불편을 호소하여 a-2 제품으로 변경하여 테스트(2.4~2.5)를 거쳐 최종 확정(2.5)한 경우 2.5일부터 요양비 적용이 가능합니다.

※ 이 경우 ‘인공호흡기치료 서비스 표준계약서’ 제3조(계약기간) ②-나항 계약시작일에 최종확정일을 기재하여 요양비 지급청구 시 제출하면 됩니다.

Q4-3		인공호흡기 요양비 지급 대상 품목은?

❍ 공단에 등록된 ‘인공호흡기치료 서비스 제공업소’의 등록된 품목으로써 인공호흡기 대여료와 기본소모품, 선택소모품입니다.

구분	품목
인공호흡기 대여료	인공호흡기(범용 또는 개인용)
소모품 구입비	기본소모품: 튜브, 필터, 가습기물통
	선택소모품: 커넥터 또는 마스크

※ 유예기간(2016.1.1.~1.30.)에는 미등록 업소 또는 제품의 대여 ‧ 구입 및 청구 시에도 요양비 지급

Q4-4		인공호흡기 급여대상 품목별 기준금액은?

❍ 인공호흡기 기기 대여료와 소모품에 대한 기준금액은 다음표와 같습니다.

급여대상 품목 구분				기준금액(원)
인공호흡기 대여료		혼합형		535,000원/월
		압력형 또는 볼륨형		356,000원/월
기본소모품		세트 1		60,000원/월
		세트 2		80,000원/월
선택 소모품	기관절개 환자용 커넥터	일반 일체형		7,000원/개
		실리콘 연결형		14,500원/개
	마스크	코마스크 (Nasal, pillow)	실리콘 또는 필로우	125,000원/개
			겔	120,000원/개
		코‧입마스크 (Facial)
			실리콘	72,000원/개
			겔	148,000원/개

※ 기본소모품의 : 세트 1은 튜브 1개, 필터 4개 및 가습기물통 1개 이고,
세트 2는 튜브 2개, 필터 4개 및 가습기물통 1개로 구성됩니다.

Q4-5		인공호흡기 요양비 지급 기준은?

❍ 인공호흡기 요양비 지급기준은 다음과 같습니다.

- 기준금액 이내로 대여 ‧ 구입한 경우 실 대여 및 구입가의 90%, 기준금액을 초과하여 구입한 경우 기준금액의 90%를 지급합니다.

※ 차상위 본인부담경감대상자의 경우 기준금액 범위 내에서 실 대여 ‧ 구입금액의 100%

- 선택소모품은 개수 초과 시 그 종류별로 다음표에서 정하는 금액까지 지급합니다.

구분		지급금액
		건강보험가입자	차상위본인부담경감자
기관절개환자용 커넥터	일반 일체형	12,600원/월	14,000원/월
	실리콘 연결형	26,100원/월	29,000원/월
마스크		360,000원/년	400,000원/년

※ 의료급여 대상자는 해당 시·군·구(청구, 지급)로 문의

Q4-6		소모품의 종류별 지원 수량은?

❍ 기본소모품(튜브, 필터, 마스크)은 세트1 또는 세트2 중에서 환자상태에 따라 사용 후 청구 가능하며,

❍ 선택소모품 중 커넥터는 일반일체형 또는 실리콘연결형(실리콘+일반)을 월2개, 마스크는 월1개를 지원합니다.

예시1) 커넥터 (실리콘연결형)를  월 2개 총 29,000원에 구입한 경우

공단부담금(26,100원) 본인부담금(2,900원).

예시2) 코마스크(겔)를 개당 120,000원에 1월과 4월에 각각 구입(청구)하고,

코입마스크(실리콘)를 개당 72,000원에 7월과 10월에 각각 구입(청구)한 경우

총 마스크 구입금액(384,000원) : 공단부담(345,600원), 본인부담(38,400원)

Q4-7		커넥터 사용 환자가 마스크를, 마스크 사용 환자가 커넥터를 구입한 경우에도 요양비를 지급 되나요?

❍ 커넥터 사용 환자가 마스크를, 마스크 사용 환자가 커넥터를 구입할 경우에는 요양비를 지급하지 않습니다.

❍ 다만, 환자의 상태변화로 인해 기관봉합수술을 하여 마스크를 또는 기관절개수술을 하여 커넥터를 구입한 경우 이를 입증하는 서류(해당수술을 증빙하는 서류 또는 이를 기록한 의사소견서 등)를 함께 첨부한 경우 요양비 지급이 가능합니다.

※ 단 월중에 커넥터와 마스크 구입비를 중복지급 하지 않습니다. 선택소모품 중 커넥터 또는 마스크 중에서 한 가지만 지급함.

Q4-8		마스크를 한꺼번에 구입해도 요양비를 지급 하나요?

❍ 환자상태에 따라 마스크 또는 커넥터 사용이 변경될 수 있어 마스크를 한꺼번에 구입할 경우 사용하지 못하고 폐기해야 하는 사유가 발생 할 수 있어 마스크는 월1개 까지만 요양비 지급기준에 따라 지급합니다.

Q4-9		이미 코 마스크(겔)를 3개 지원받은 상태에서 코‧입마스크(실리콘)를 구입하면 자투리 금액을 지원 받을 수 있나요?

❍ 마스크의 연간 지급금액(40만원)은 기준금액의 90%를 공단부담금(36만원)으로 지급합니다. 따라서 자투리 금액은 지원하지 않습니다.

※ 총 기준금액 또는 총 실구입 금액의 합이 연간 40만원 이하인 경우 90%까지 지급함

Q4-10		커넥터 등 소모품을 추가로 구입한 경우에도 요양비를 지급하나요?

❍ 커넥터는 월 2개 이상 구입 시 일반 일체형은 12,000원까지, 실리콘연결형은 26,100원까지 공단부담금을 지급하며 그 이상은 전액 환자가 부담하여야 합니다.

※ 차상위 본인부담경감대상자는 커넥터를 2개 이상 구입 시 일반 일체형은 14,000원, 실리콘 연결형은 29,000원까지 실구입금액 범위 내에서 지원합니다.

Q4-11		인공호흡기 대여 및 소모품 구입은 어디서 하나요?

❍ 공단에 등록된‘인공호흡기치료 서비스 제공업소’에서 기기대여 및 소모품을 구입이 가능하며, 기기대여와 소모품구입은 동일업소에서 제공받으셔야 합니다.

※ 유예기간(2016.1.1.~1.30.까지)에는 미등록 업소 또는 제품의 대여․ 구입 및 청구 시에도 요양비 지급

❍ 인공호흡기치료 서비스 제공업소 및 제품은 공단홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입

Q4-12		인터넷으로 소모품을 구입해도 요양비를 지급 하나요?

❍ 지급하지 않습니다. 인공호흡기 소모품은 반드시 공단에 등록 된 ‘인공호흡기치료 서비스 제공업소’에서 소모품을 구입한 경우 요양비를 지급 가능합니다.

※ 기기 대여업소와 동일한 업소에서 소모품을 구입해야 함. (기기대여료에는 소모품 교체하는 서비스 비용까지 포함되어 있음)

Q4-13		요양비 지급 청구 기간은?

❍ 인공호흡기치료 서비스에 대한 요양비(기기대여료, 소모품 구입비)는 사용한 달의 다음 달에 청구해야 합니다. 단, 인공호흡기 기기 대여료는 월중에 시작하거나 종료한 경우 그 달은 대여료는 일할 계산하여 지급합니다.

※ 청구 기간은 인공호흡기 기기대여 또는 소모품 구입일로부터 3년 이내

Q4-14		인공호흡기 요양비 청구 및 지급 절차는?

❍ 인공호흡기 요양비는‘인공호흡기치료 서비스 제공업소’로부터 서비스를 제공받은 경우에 요양비 청구가 가능하며 청구 및 지급절차는 다음과 같습니다.

① 공단에 등록된 업소와 ‘인공호흡기치료 서비스 표준계약서 작성’

② 공단에 등록된 업소에서 인공호흡기치료 서비스(인공호흡기 임대 및 소모품 지급) 제공받기

③ 전국에 있는 건강보험공단 지사(출장소)에 구비서류를 첨부하여 요양비 지급 청구(방문, 우편)

④ 공단은 구비서류 확인 후 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 90%를 요양비로 지급

Q4-15		요양비 지급 청구 시 구비서류는 무엇인가요?

❍ 아래 구비서류는 모두 원본을 제출해야 합니다.

① 요양비 지급청구서(인공호흡기)

② 인공호흡기 처방전(검사결과지 또는 의사소견서 첨부)

③ 세금계산서(품명, 단위, 수량, 단가, 업소명 기재)

단, 간이사업자 등 세금계산서를 발행할 수 없는 경우 현금영수증 또는 카드영수증과 거래명세서(품명, 단위, 수량, 단가, 업소명 기재)를 추가해야 합니다.

※ 간이사업자 여부는 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr)에서 확인

☞ 국세청 홈택스 → 조회/발급 → 사업자상태 → 사업자등록번호로 조회 → 사업자등록번호 입력 후 조회하기

Q4-16		공단에 청구하면 며칠 후에 지급받을 수 있나요?

❍ 정상적으로 처리될 경우, 공단으로 청구하여 접수된 다음 날 18:00 이후 지급 됩니다.

※ 불가피한 사정에 의해 처리가 지연될 수 있습니다.

Q4-17		인공호흡기 기기대여와 소모품 구입은 반드시 동일 업소에서 제공 받아야 하나요?

❍ 인공호흡기 기기 대여료에는 월 방문서비스(기기 및 환자상태 확인,  소모품 교체 등) 비용을 포함하여 대여료를 산정하였습니다.

따라서 기기를 임대하는 업소에서 소모품도 함께 구입하셔야 됩니다.

Q4-18		‘인공호흡기치료 서비스 제공업소’가 요양비를 지급 받을 수 있나요?

❍ 청구인인 환자가 ‘인공호흡기치료 서비스 제공업소’로 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 해당 업소로 직접 지급할 수 있습니다. 이 경우 청구인의 서명이 반드시 필요합니다.

Q4-19		청구인은 환자 본인만 가능한가요?

❍ 청구인은 수진자 외에도 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자까지 가능합니다.

5.		인공호흡기치료 서비스 업소 및 제품 등록 관련

Q5-1		인공호흡기치료 서비스란?

❍ 공단에 등록 된 ‘인공호흡기치료 서비스 제공 업소’가 의사 처방에 따라 공단에 등록된 사람에게 인공호흡기를 대여하고 매월 방문하여 소모품을 지급 ‧ 교체해 주고 기기 및 환자상태를 점검 ‧ 기록 관리하여 환자가 적정 환기상태를 유지할 수 있도록 제공하는 서비스를 말합니다.

Q5-2		인공호흡기치료 서비스를 제공하는 업소기준은?

❍ 인공호흡기치료 서비스를 제공하기 위해서는 「요양비의 보험급여 기준 및 방법」제5조의2 및 별표4의3 기준에 해당하는 업소로서 등록 시 인공호흡기 및 소모품도 등록하여야 합니다.

※ 2016.1.30.까지 유예기간을 두며, 이 기간 동안은 미등록 업소 및 인공호흡기치료 서비스 제공(인공호흡기 대여 및 소모품 구입)에 대한 청구 시에도 요양비를 지급함.

Q5-3		업소 등록은 어떻게 신청하나요?

❍ 「인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록신청서」를 작성한 후, 구비서류를 첨부하여 공단 각 지역본부에 신청(방문, 우편, FAX)하면 됩니다.

❍ 관련서식은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

※ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 인공호흡기 대여료 및 소모품 →  ※ 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입

※ 반드시 원본을 제출, FAX 접수 시 신청인의 신분증 사본을 첨부하면 원본 생략가능

※ 등록신청은 업소 및 제품 조회 와 관련하여 공단 홈페이지 게시 등 정보공개에 대한 동의가 필요하므로, 대표자 본인의 서명(날일)을 필히 해야 합니다.

Q5-4		업소 및 제품 등록 신청은 꼭 해야 하나요?

❍ 인공호흡기치료 서비스를 제공하려는 업소는 관련서류를 첨부하여 업소 등록신청을 해야 하며 이 경우 인공호흡기와 소모품 등을 함께 등록하여야 합니다.

※  사전등록기간(~2015.12.31.)에는 본부로 방문, 우편, FAX로 등록 신청

- 주소 : (04156) 서울시 마포구 독막로 311 국민건강보험공단 본부
급여보장실 보장평가부 인공호흡기 요양비 담당자 앞

- FAX : 02-3275-8088 (팩스 발송 시 대표자의 신분증 사본 첨부)

- 문의처 : 국민건강보험공단 급여보장실 보장평가부  ☎ 02-3270-9346, 9164, 9691

❍ 의료기기 제조(수입) 신고증은 의료기기 신고 관련 법령 변경으로 교부되지 않으므로 식약처 홈페이지(http://mfds.go.kr)를 통해 열람용으로 출력하여 제출합니다.

※ 식약처 홈페이지 → 전자민원창구 의료기기 → 사업자 아이디 로그인 → 나의 민원 → 품목허가(신고)사항 → 업체 품목 확인 후 열람용 출력

Q5-5		인공호흡기 기기(장비)에 대한 등록기준이 있나요?

❍ ⌈요양비의 보험급여기준 및 방법」제5조의2에 의거 인공호흡기는 식품의약품안전처장의 허가를 받은 품목으로써 범용인공호흡기와 개인용인공호흡기에 한정합니다.

※ 의료기기 수입 신고증의 분류기호(품목코드)란에 범용인공호흡기는 A07010.01,  개인용인공호흡기는 A07010.02로 표기됨.

❍ 의료기기 제조(수입)허가증 분류기호(품목코드)란에 A07010으로 표기된 경우에는 재교부 신청을 통해 새로운 번호를 부여받아 제출해야 합니다. (식약처 확인결과 약 7일소요)

※ 식약처에서는 품목고시개정에 따라 ‘09년도에 품목을 세분화 하였으며, 허가가 살아있으면 해당 분류기호(품목번호)를 변경할 수 있으나 제품 단종으로 해당 업소에서 수입품목 허가증을 자진 취하 한 경우 코드 변경이 불가함으로 품목코드 A07010인 경우에도 급여품목으로 등록 가능함. (A07010.03~ A07010.09는 등록 불가)

[품목 취하 : 향후 제조‧수입은 하지 않으나 사용은 가능함] 품목 취소 제품은 등록불가

Q5-6		업소 등록 후 업소의 변경 또는 탈퇴 시 신청 방법은?

❍ 업소의 변경사항이 있거나, 탈퇴하고자 하는 경우는「인공호흡기치료 서비스 제공업소 [  ]변경 [  ]탈퇴 신고서」를 작성하여 구비서류 첨부 후 공단 각 지역본부에 제출하면 됩니다.

Q5-7		업소의 서비스 제공 범위는 어떻게 되나요?

❍ ⌈요양비의 보험급여기준 및 방법」[별표 4의3] ‘인공호흡기치료 서비스 제공업소 등록 등 기준’ 제2호 및 공단이 공고로 정한 ‘인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 세부사항’ 제3호의 기준에 따라 서비스를 제공하여야 합니다.

※ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 인공호흡기 대여료 및 소모품→  ※ 인공호흡기 서비스 공고전문  등 참고

Q5-8		등록업소 허가증이 별도로 있나요?

❍ 공단에서 등록대상 업소로 적합하다고 확인되면 ‘업소 등록증’을 발급하며, 이를 그 업소의 적당한 곳에 게시하여 가입자 및 피부양자가 등록 업소임을 쉽게 확인 가능하도록 하여야 합니다.

Q5-9		⌈인공호흡기치료 서비스 표준계약서⌋ 는 반드시 작성해야 하나요?

❍「요양비의 보험급여 기준 및 방법」[별표2] “인공호흡기치료 서비스기준 등”에 의하여 국민건강보험공단에 인공호흡기치료 서비스 제공업소로 등록한 자와 인공호흡기치료 서비스를 필요로 하는 환자 또는 그 가족은 표준계약서를 2부 작성하여 서명 날인 후 각각 1부씩 보관하여야 합니다.

Q5-10		⌈인공호흡기치료 서비스 표준계약서⌋의 계약기간은 어떻게 정하나요?

❍ 계약기간은 인공호흡기 처방전의 처방기간 범위내에서 해당 업소와 환자 또는 그 가족이 상호 협의하여 정합니다.

※ 관련서식은 인공호흡기치료 서비스 기준 등에 관한 공고 [별지 제1호서식] 제3조(계약기간)을 참고하시기 바랍니다.

6.		기타 사항

Q6-1		등록 후 해지 또는 변경할 수 있나요?

❍ 인공호흡기 급여대상자로 등록한 후 본인의 의사에 의한 해지는 가능합니다. 또한 개인정보 등 일부내용 수정을 위한 변경신청도 가능합니다.

❍ 단, 해지 후 재등록시에는 최초등록과 동일하게 이루어지므로 등록시 필요한 검사등도 다시 실시하여야 합니다.

Q6-2		현재 국고지원사업으로 인공호흡기 지원을 받고 있는 경우에는 어떤 절차를 거야야 하나요?

❍ 현재 질병관리본부에서 인공호흡기 지원을 받고 있는 희귀난치성질환대상자 중 건강보험가입자는 건강보험 인공호흡기 대상자로 연계되어 별도의 등록절차 없이 요양비를 대상자로 등록해 드립니다.

❍ 단, 처방기간은 2016년 1월 1일부터 최대 2년이며, 처방기간 종료 이전에 재 처방을 받으셔야 계속하여 요양비 지급청구를 하실 수 있습니다. 다만, 질병관리본부의 지침에 따라 G61.0(길랭-바레증후군)과 같이 6개월 이내에 재처방이 필요한 상병 또는 처방기간을 정하여 발급한 처방전의 경우에는 해당 처방기간을 반영하였으므로, 제출하신 처방전의 처방기간을 확인하고 처방기간 종료 전에 재처방전을 제출하여야 합니다.

Q6-3		인공호흡기 요양비를 지급받던 사람이 인공호흡기를 달고 요양병원에 입원한 경우 요양비 지급이 가능한가요?

❍ 인공호흡기 요양비를 지급받던 사람이 질병 등으로 인해 인공호흡기를 달고 요양병원에 입원한 경우 중복수급에 해당되어 요양비가 환수될 수 있습니다.

다만, 요양기관(요양병원 제외)에 입원하여 행위수가, 약제, 치료재료 등 요양비와 중복하여 급여 받은 사실이 없는 경우는 중복수급에 해당되지 않으며,

요양비 환자(급여대상자)가 요양병원에 입원 시 임대한 인공호흡기는 임대업체에 반납하고, 병원에서 제공하는 의료기기 등을 사용하여야 합니다.

❍ 그러나, 요양비 급여대상자가 요양병원에 입원 시 인공호흡기 중복수급에 따른 사용 제한으로 입원 환자 건강상 위험 및 경제적 부담 등을 고려하여,

요양병원 자체의 인공호흡기 관리의 안전성 확보 또는 요양병원 요양급여 청구 시 임대형 인공호흡기 사용 관련 감액방안 등 대안을 마련하여 통보 때까지 요양비 중복수급에 따른 환수는 유보하고 있습니다.

Q6-4		세부사항은 어디서 확인할 수 있나?

❍ 구체적인 내용은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 인공호흡기 대여료 및 소모품 구입

❍ 관련 서식은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 민원신청 → 서식자료실 → 보험급여 → 인공호흡기 대여료 및 소모품 급여 관련 서식

[인공호흡기 요양비 환자등록 및 지급처리 절차 등 ]

* 위 Q&A는 건강보험가입자에 한하여 적용되며, 의료급여대상자는 해당 지자체로 문의하시기 바랍니다.

☎ 문의처 : 건강보험공단 1577-1000