■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2018. 2. 2.>

호스피스ㆍ완화의료 이용동의서

※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일시

환자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

대리인

(대리인이 신청하는 경우만 작성합니다)

성 명

주민등록번호

환자와의 관계

주 소

전화번호

본인은 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 한 설명을 들었으며, 본인 의사에 따라 호스피스ㆍ완화의료 이용에 동의합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

○○○○ 호스피스전문기관   귀하

제출서류

말기환자등임을 나타내는 의사소견서

유의사항

1. 이 동의서는 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제28조에 따라 호스피스전문기관의 이용 시 작성하는 동의서이며, "연명의료중단등결정"에 대한 동의서가 아닙니다.

2. 이 동의서는 환자가 직접 작성하는 것이 원칙이며, 환자가 직접 작성할 때에는 대리인란은 작성하지 않습니다.

3. 환자가 의사결정능력이 없을 때에는 환자가 미리 지정한 대리인이 신청할 수 있고, 지정대리인이 없을 경우에는 배우자, 직계비속(19세 이상인 사람만 해당합니다), 직계존속, 형제자매 순으로 대리하여 신청할 수 있습니다.

4. 환자는 언제든지 서면 또는 구두로 호스피스 신청을 철회할 수 있습니다. 다만, 대리인을 통하여 철회하는 경우에는 철회에 관한 서면 및 대리권을 수여하였음을 증명하는 서류를 함께 제출하여야 합니다.

5. 호스피스전문기관의 의료인은 말기환자등이나 그 가족등에게 호스피스ㆍ완화의료의 선택과 이용 절차에 관하여 설명하여야하고, 호스피스를 시행하기 전에 치료 방침을 말기환자등이나 그 가족 등에게 설명하여야 하며, 말기환자등이나 그 가족이 질병의 상태에 대하여 알고자 할 때에는 이를 설명하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]