[별지 제4호서식]

자가도뇨 소모성 재료 제품 변경 신청서

※ 해당되는 [  ]에 ✔표시를 하며, 어두운 부분은 작성하지 않습니다.

제품관리번호

접수일자

처리기간

7일(토요일, 공휴일제외)

①

신청인

(대표자)

정보

성명

생년월일

주소

(     -     )

전화번호

휴대전화번호

항목

변경 전

변경 후

변경일

사유

②

변경

사항

국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신경인성 방광환자의 자가도뇨

시 사용되는 소모성재료 제품 [  ]변경 [  ]취소를 신청합니다.

년       월       일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

첨부서류

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 신고증(열람용 가능) 사본 1부

※ 허가증 뒤쪽의 변경 및 처분사항 등이 포함되어야 합니다.

작성방법

① 신청인(대표자) 정보를 적습니다.

② 변경 항목별 변경사항을 기입합니다.

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 처리	□ 통보	등록제품 변경
신청인				국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))