[별지 제2호서식]

자가도뇨 소모성 재료 제품 등록 신청서

※ 해당되는 [  ]에 ✔표시를 하며, 어두운 부분은 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

제품관리번호

접수일자

처리일자

처리기간

7일(토요일, 공휴일제외)

①

업소

정보

업소명

업소형태

[  ] 법인  [  ] 개인

업소구분

[  ] 의료기기 ( [  ]제조 ․ [  ]수입 ․ [  ]판매) 허가(신고) 업소

[  ] 의료기기 판매 신고업소

사업자등록번호

법인등록번호

소재지

(     -     )

전화번호

FAX

E-mail

②

제품

정보

구분

[  ] 제조허가    [  ] 수입허가

품목명

품목코드

등급

품목허가번호

품목허가일

모델명(형명)

모델코드

규격

포장단위

상기 내용의 정보 중, 제품정보(모델명(형명))에 대하여 별도의 통보 없이 공단의 홈페이지 게시 등

정보공개에 동의합니다. 동 내용은 정보의 변경신청에도 유효합니다.

국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신경인성 방광환자의 자가도뇨

시 사용되는 소모성재료 제품 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시고, 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

① 업소정보

- 업소명 : 제조(수입)업 허가증 및 판매업 신고증의 업소 명칭(상호)를 정확히 기입합니다.

- 업소구분 : 해당하는 업소 구분에 모두 ✔ 표시합니다.

- 법인등록번호 : 법인일 경우에 기입합니다.

※ 업소등록과 함께할 경우 생략 가능합니다.

② 제품정보

- 품목명, 품목코드, 등급, 품목허가번호, 품목허가일 : 식품의약품안전처 허가사항을 기입합니다.

※ 예 : 품목명/품목코드/등급/품목허가번호/품목허가일 - 비뇨기과용튜브카테터/A57060/2/제허-000호/2013.7.1.

- 모델명 : 시중에 유통되는 제품의 명칭을 기입합니다.

- 모델코드 : 모델코드를 작성하며, 규격별 모델코드가 구분되어 있을 경우 모두 기입합니다.

- 규격 : 해당되는 제품의 모든 규격을 작성합니다.(단위포함)

※ 제품별로 신청서를 각각 작성합니다.

구비서류

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 신고증(열람용 가능) 사본 1부

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 처리 (제품등록)
신청인		국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))