[별지 제3호서식]
자가도뇨 소모성 재료 공급업소 [ ]변경 [ ]탈퇴 신청서
※ 해당되는 [ ]에 ✔표시를 하며, 어두운 부분은 작성하지 않습니다.												(앞쪽)
① 업소등록번호					접수일자			처리기간		7일(토요일, 공휴일제외)
						변경 전			변경 후		변경일
② 변경 사항	업소 정보		[ ] 업소구분
			[ ] 업소명
			[ ] 업소형태
			[ ] 사업자등록번호
			[ ] 법인등록번호
			[ ] 소재지
			[ ] 거래금융기관 등
	대표자 정보		[ ] 대표자(생년월일)
	[ ] 기타사항 ( )
③ 탈퇴	사유			[ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 등록포기 [ ] 기타( )
	탈퇴일
국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신경인성 방광환자의 자가도뇨 시 사용되는 소모성 재료 등록업소 [ ]변경 [ ]탈퇴를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) : (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
※ 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시고, 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

① 업소등록번호 : 자가도뇨 소모성 재료 업소등록증에 기재된 업소등록번호를 기입합니다.

② 변경사항 : 해당 변경사항에 대해 “✔” 표시 후, 변경 전과 후를 작성합니다.

③ 탈퇴 : 탈퇴 사유에 “✔” 표시합니다.

변경 및 탈퇴 시 구비서류

변경

사항

업소구분

1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 1부

2. 의료기기 판매업 신고증 1부

업소명, 업소형태

사업자등록번호

법인등록번호, 소재지

사업자 등록증 사본 1부

거래금융기관 등

1. 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서) 1부(원본)

※ 대표자가 개인일 경우, 인감증명서를 (본인)서명사실확인서로 대체 가능하며,

통장 사본 내 인감 또는 서명과 일치해야 합니다.

2. 통장 사본 1부

※ 등록업소 [✔]변경․[  ]해지 신청서에 그 등록된 인감을 날인하여야 합니다.

기타사항

기타 변경사항을 확인할 수 있는 서류

탈퇴

1. 휴 ․ 폐업 사실증명원 등

2. 기타 탈퇴를 확인할 수 있는 서류

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 처리	□ 통보	등록업소 변경 ․ 탈퇴
신청인				국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))