[별지 제1호서식]

자가도뇨 소모성 재료 공급업소 등록 신청서

※ 해당되는 [  ]에 ✔표시를 하며, 어두운 부분은 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

업소관리번호

접수일자

발급일자

처리기간

7일(토요일, 공휴일제외)

①

업소

정보

업소명

업소형태

[  ] 법인  [  ] 개인

업소구분

[  ] 의료기기 ( [  ]제조 ․ [  ]수입 ․ [  ]판매) 허가(신고) 업소

[  ] 의료기기 판매 신고업소

사업자등록번호

법인등록번호

소재지

(     -     )

전화번호

FAX

E-mail

홈페이지

거래금융기관명

계좌번호

예금주

예금주 주민(법인)등록번호

②

대표자

정보

성명

주민등록번호

주소

(     -     )

전화번호

휴대전화번호

상기 내용의 정보 중, 업소정보(업소명, 소재지, 전화번호, 홈페이지)에 대하여 별도의 통보 없이

공단의 홈페이지 게시 등 정보공개에 동의합니다. 동 내용은 정보의 변경신고에도 유효합니다.

국민건강보험법 시행규칙 제23조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신경인성 방광환자의 자가도뇨

시 사용되는 소모성재료 공급업소 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인(대표자) :                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

※ 구비서류 및 작성요령은 뒤쪽을 참고하시고, 해당란이 부족한 때에는 별도 작성 후 첨부 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

작성요령

① 업소정보 : 등록하고자 하는 업소정보를 작성합니다.

- 업소명 : 제조(수입)업 허가 및 판매업 신고 시 제출한 업소 명칭(상호)를 정확히 기입합니다.

- 업소구분 : 해당하는 업소 구분에 모두 ✔ 표시합니다.

- 법인등록번호 : 법인일 경우에 기입합니다.

- 거래금융기관명, 계좌번호(법인은 법인 계좌번호, 개인은 대표자 계좌번호), 예금주를 기입합니다.

․ 공단에 거래은행을 신고하는 경우에는 반드시 통장사본을 첨부하여야 합니다.

․ 자가도뇨 소모성 재료 급여 대상자가 급여비 수령인으로 해당 소모성재료의 판매자로 요청한 경우,

공단에 신고한 계좌로 급여비를 지급합니다.

② 대표자정보 : 대표자 정보를 기입합니다.

구비서류

공통사항

1. 사업자등록증 사본 1부

2. 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 1부

의료기기

제조․수입․판매업소

1. 의료기기 제조(수입)업 허가증 사본 1부

2. 의료기기 제조(수입) 허가증 또는 신고증(열람용 가능) 사본 1부

3. 의료기기 판매업 신고증 사본 1부

※ 해당 업체에 한하여 제출합니다.

4. 자가도뇨 소모성재료 제품 등록신청서 1부

의료기기판매업소

1. 의료기기 판매업 신고증 사본 1부

처리절차

신청서 작성	□ 제출	접수 및 확인	□ 처리	신청서 등록	□ 통보	등록증 발급
신청인				국민건강보험공단

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))