■ 요양비의 보험급여 기준 및 방법 [별지 제2호서식]
자가도뇨 소모성 재료 처방전
[ ] 재발급
수진자	건강보험증번호				주민등록번호 등
	성명				전화번호		(자택)
							(휴대전화)
진료과목				상병명					상병코드
처방 및 지시사항
1일 처방개수			총 처방기간			총계			비고
처방전 사용기간		교부일로부터 처방기간까지				※ 사용기간 내에 구입․제출하여야 합니다.
년 월 일
요양기관명(기호) :				( )				(요양기관 직인)
담당의사성명(면허번호) :				( 제 호 )
전문과목(전문의 자격번호) :				( 제 호 )				(서명 또는 인)
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 비뇨기과, 재활의학과, 정형외과, 신경과 또는 신경외과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 5. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행하면 됩니다. 6. 처방전 발행의사는 환자의 배뇨일지 등 환자의 상태를 확인하여 자가도뇨 소모성 재료를 처방할 수 있습니다. 7. 처방전 사용기간은 교부일로부터 총 처방기간 이내입니다.
작 성 방 법
주민등록번호 등 란에는 주민등록번호를 적습니다. 다만, 수진자가 외국인인 경우에는 외국인등록번호(외국국적동포인 경우에는 국내거소신고번호를 포함합니다)를 적습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))