[서식1]
건강보험 치석제거 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술정보	급여항목 치석제거			시술일자
	수진자 정보	성명			주민등록번호
	요양기관 정보	요양기관기호			요양기관명
②취소	취소사유
	요양급여비용(공단부담금) 청구 여부
	□ 청구안함			□ 청구완료
	※ 청구완료에 체크한 경우, 건강보험심사평가원에 자진환수 요청 후 환수 완료된 증빙자료를 제출하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 건강보험 치석제거 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명(기호) : 전화 :		( ) ( )			(직인)
	담당의사(면허번호) :		( )			(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 치석제거를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다. 3. 요양급여비용 청구 요양기관은 자진환수(심사평가원에 신청) 후 내역 첨부 요함.
작성방법
① : 등록된 ‘치석제거’ 내용을 기재합니다. - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식2]
건강보험 치석제거 시술일자 등록 요청
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
수진자 성명		수진자 주민등록번호			전화번호
급여항목		분류코드	시술일자		비고
치석제거
※ 분류코드 : 치석제거(전악) U2233 “요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(제2013-104호, ‘13.6.27”와 관련, 위와 같이 건강보험 치석제거 시술일 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명(기호) : 전화번호 :			( ) ( )		(직인)
	담당의사(면허번호) :			( )		(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
※ 반드시 요양기관 직인 또는 담당 의사의 서명이 있어야 합니다. ※ (신)요양기관 정보마당에서 전산장애 등의 이유로 치석제거 시술일자 입력이 안 될 경우만 신청서 사용이 가능합니다.
작성방법
수진자의 성명과 주민등록번호, 분류코드, 시술일을 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]