[서식1]
건강보험 틀니 대상자 등록 신청서 ① □ 신규 □ 재등록 (□ 전 요양기관 폐업 □ 구강구조 변화에 따른 재제작 □ 천재지변)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바랍니다.	(앞면)
등록번호	상악		접수일자
하악
② 수진자	성명	주민등록번호	건강보험증번호
주소 ( )	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스 통보방법 ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능
③ 요양기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일
(1) 시술부위 및 틀니 종류
□ 상악	□ 완전틀니(레진상) □ 완전틀니(금속상) □ 부분틀니 □ 임시틀니
□ 하악	□ 완전틀니(레진상) □ 완전틀니(금속상) □ 부분틀니 □ 임시틀니
(2) 재등록 단계 (재등록자만 해당)	단계
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관명(기호) : 전화번호 :	( )	(요양기관 직인)
담당의사 면허번호, 성명 :	,	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 틀니 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

노인틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 65세 이상으로,

- 완전틀니(레진상, 금속상)는 상악 또는 하악에 치아가 전혀 없는 어르신에게,

- 부분틀니는 상악 또는 하악에 부분 치아결손으로 남은 치아를 이용하여 부분틀니 제작이 가능한 어르신에게 건강보험이 적용됩니다.

▪ 건강보험이 적용되는 틀니는 레진상 및 금속상 완전틀니,  클라스프(고리) 유지형 부분틀니 입니다.(피개의치, 귀금속 재료 틀니, Telescopic, Attachment 부분 틀니 등은 비급여)

▪ 건강보험 대상자 본인부담금은 요양급여비용 총액의 30%, 각 단계별 비율로 부담합니다.

단계	완전틀니(레진상 / 금속상)		부분틀니
	진료내용	비율(%) (누적)	진료내용	비율(%)(누적)
1	진단․치료계획	15 / 13	진단․치료계획	12
2	인상 채득	25 (40) / 27 (40)	지대치 형성 및 인상 채득	14 (26)
3	악간 관계 채득	15 (55) / 21 (61)	금속구조물 시적	30 (55)
4	납의치 시적	20 (75) / 17 (78)	최종 악간 관계 채득	9 (65)
5	의치장착․조정	25(100) / 22(100)	납의치 시적	8 (73)
6			의치장착․조정	27 (100)

- 차상위대상(희귀난치성질환자 5%, 만성질환자 15%), 의료급여(1종 5%, 2종 15%)

▪ 틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능합니다.

- 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리행위는 보험적용되며, 기존 레진상, 금속상 완전틀니 또는 클라스프 부분틀니가 있는 분도 유지관리행위에 보험 적용이 됩니다.

▪ 틀니 급여주기는 7년(악당)에 1회입니다.

- 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년 이내에 환자 부주의로 새로 틀니를 제작 할 경우는 비급여로 적용됩니다.

▪ 임시틀니(완전)는 완전틀니(레진상, 금속상) 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우, 임시틀니(부분)는 클라스프 부분틀니 제작을 전제로 음식섭취 또는 대외활동이 어려워 제작을 원하는 경우 건강보험이 적용됩니다.(본인부담률 30%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우 7년 이내에 재제작(소견서 첨부)  하는 경우 또는 급여 틀니 제작 중 요양기관의 폐업으로 시술진행이 불가능한 경우에 해당하며, 신청서 및 증빙자료(폐업의 경우 공단이 확인, 증빙자료 불요)를 첨부하여 공단으로 제출하여야 급여적용이 가능합니다.

2. ③ 요양기관 확인란 확인사항의 (1)번이 확인되어야 건강보험 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

3. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 또는 틀니 급여 후 7년 경과에 따라 건강보험 틀니 대상자로 등록하는 경우 ‘신규’에 √ 표시. 재등록 사유에 해당할 경우 ‘재등록’ 및 해당 사유란에 √ 표시합니다.

“천재지변”의 경우는 자연재해대책법 시행규칙 [별지 제16호 서식] “피해사실확인서”를 첨부합니다.

② : 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다.

③ : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 1단계 진료일(임시틀니 제작 시 임시틀니 시작일)을 정확히 기재하여야 합니다.

④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(만65세 이상 건강보험 가입자 및 피부양자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계

혈족 및 배우자의 형제자매

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[별첨]

■ 자연재해대책법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2012.8.23>

피해사실확인서

발급번호: 제     호

피해자

주소

성명

생년월일

피해 내용

대상

단위

피해 규모

피해물의 소재지

피해 일시

재해의 종류

용도

(예시) 수해 등에 의한 노인틀니 분실(또는 파손)로 재제작 신청용

제출처

국민건강보험공단

위 사람이 소유(경작)하고 있던 재산에 위와 같이 피해가 있었음을 확인해 주시기 바랍니다.

년      월      일

신청인: 성        명                  (인)

생년월일

주    소

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

읍ㆍ면장

위 사실을 확인함.

년    월    일

특별자치시장ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

※ 이 확인서는 발급일부터 3개월간 유효합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

[서식2]
건강보험 틀니 대상자 변경/해지/취소 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞면)
①등 록 내 역	등록 번호	□ 상악		틀니 종류		시술 시작일
□ 하악
수진자 정보	성명	건강보험증번호
주민번호	전화번호
요양기관 정보	요양기관기호	요양기관명	전화
□ ②변경	변경신청	신청구분	□ 수진자 요청 □ 요양기관 요청 □ 기타
사유기재
변경내용	항목	변경 전	변경 후
(변경항목기재)
□ ③해지	해지신청	신청구분	□ 수진자 요청
사유기재
※ 시술시작일로부터 7년간 급여가 제한됩니다.
□ ④취소	취소신청	신청구분	요양기관 요청
사유기재
요양급여비용(공단부담금) 청구 여부
□ 청구안함	□ 청구완료
※ 청구완료에 체크한 경우, 건강보험심사평가원에 자진환수 요청 후 환수 완료된 증빙자료를 제출하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 건강보험 노인틀니 대상자 변경/해지/취소를(을) 신청합니다.
년 월 일
신청기관 또는 신청인	□요양기관	요양기관명(기호) :	( )	(직인)
담당의사(면허번호) :	( )	(서명 또는 인)
□수진자	⑤ 신청인 :	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
1. 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담) 2. 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담), 제81조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 공단은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 신청인 성명, 전화번호, 수진자와의 관계, 수진자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 요양기관 확인란에 기록된 개인정보, 건강보험증번호를 수집·이용할 수 있습니다. 공단이 수집·이용하고 있는 개인정보는 개인정보 보호법에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. 국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

유의사항

1. 요양기관 요청에 의한 변경/취소는 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.

2. 신청한 내용에 대한 변경사항이 있을 경우, 변경 항목을 기재하여 신청합니다.

※시술부위, 틀니종류에 대한 변경 : 공단에 취소신청 후 요양기관에서 다시 등록합니다.

3. ②‘시술시작일’을 변경할 경우, 진료기록지 등 증빙자료를 첨부하셔야 합니다.

4. ③‘해지’는 수진자 요청에 의해서만 가능하며, 7년간 급여가 제한되므로 신중히 결정하셔야 합니다.

5. ④‘취소’는 요양기관 요청에 의해서만 가능하며, 이미 요양급여비용을 청구한 경우 건강보험심사평가원에 요양급여비용 자진환수 후 환수내역을 첨부하셔야 합니다.

작성방법

① : 건강보험 틀니 대상자 등록 내역을 정확히 기재합니다.

②, ③, ④ : 등록된 내용을 변경, 해지, 취소하고자 할 경우, 해당 항목에  √ 표시하고 관련내용을 기재합니다.

⑤ : 신청인은 수진자 본인 또는 가족(「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매)입니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식3]
건강보험 틀니 유지관리 행위 등록내역 취소 신청서
※ 아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.
① 등 록 내 역	시술부위	□상악 □하악	시술행위 항목					시술 등록일자
	수진자 정보	성명					주민등록번호
	요양기관 정보	요양기관기호					요양기관명
②취소	취소사유
	요양급여비용(공단부담금) 청구 여부
	□ 청구안함					□ 청구완료
	※ 청구완료에 체크한 경우, 건강보험심사평가원에 자진환수 요청 후 환수 완료된 증빙자료를 제출하여 주시기 바랍니다.
위와 같이 건강보험 틀니 유지관리행위 등록내역 취소를 신청합니다.
년 월 일
신청기관	요양기관명(기호) : 전화번호 :				( ) ( )					(직인)
	담당의사(면허번호) :				( )					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 틀니 유지관리 행위를 등록한 요양기관에서만 신청이 가능합니다. 2. 반드시 요양기관 직인 및 치과의사의 서명이 있어야 합니다.
작성방법
① : 등록된 ‘틀니 유지관리 행위’ 내용을 기재합니다. - 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다. - 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다. ② : 등록내역을 취소하고자 하는 사유를 구체적으로 기재합니다.
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

[서식4]

건강보험 틀니유지관리 행위 등록 요청서

※  아래 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.

①

등록정보

수진자 성명

주민등록번호

시술부위

□상악    □하악

전화번호

②

유

지

관

리

항

목

유지관리 행위		분류코드	급여인정 횟수	신청	시술등록일
첨상	직접법	U1511	연 1회	□
	간접법	U1512	연 1회	□
개상		U1513	연 1회	□
조직조정		U1514	연 2회	□
인공치 수리		U1521	연 2회	□
의치상 수리		U1522	연 2회	□
의치상 조정		U1531	연 2회	□
교합조정	단순	U1532	연 4회	□
			연 1회	□
	복잡	U1533
클라스프 수리	단순	U1541	연 2회	□
	복잡	U1542	연 1회	□

“요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(제2012-119호, ‘12.9.14.” 관련,

위와 같이 건강보험 틀니유지관리 행위 등록을 신청합니다.

년       월      일

신청기관

요양기관명(기호) :

전화번호        :

(      )

(                 )

(직인)

담당의사(면허번호) :

(      )

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

유의사항

※ 반드시 요양기관 직인 또는 담당 의사의 서명이 있어야 합니다.

※ (신)요양기관 정보마당에서 전산장애 등의 이유로 틀니유지관리 행위등록 입력이 안 될 경우만

신청서 사용이 가능합니다.

작성방법

① 수진자의 성명과 주민등록번호, 시술부위를 선택(√)하고, 시술등록일을 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

② 유지관리항목 및 분류코드를 확인하고, 해당 항목을 신청(√)합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]