■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2021. 6. 30.>
요양비 지급청구서(산소치료)
※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 동일 치료 목적으로 지급받는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호			접수일			처리기간	즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ]	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ]
① 진료받은 사람	성명	연락처	(자택)	주민(외국인)등록번호
(휴대전화)
② 요양기관	명칭	요양기관 기호	③ 상병	명칭	상병코드
④ 진료 구분	입원[ ] 외래[ ]	⑤ 처방전 발행일		⑥ 요양비 청구기간 (월 단위)	. . ∼ . . 까지
⑦ 진료받은 사람 외 청구인	가족	성명	주민(외국인)등록번호	진료받은 사람과의 관계	연락처	(자택)
(휴대전화)
준요양기관	상호	사업자등록번호	대표자	연락처	(업소)
(휴대전화)
⑧ 산소치료서비스	준요양기관(산소치료 서비스 제공업소)명/사업자등록번호	산소발생기 모델명	산소발생기 관리번호
⑨ 계약금액 (월 대여금액)	원	본인부담액	원	지급청구액	원	지급의뢰일	. . .
⑩ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 준요양기관 계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 [ ]	금융기관명	계좌번호
예금주 성명	주민(외국인)등록번호
⑪ 공단 확인사항	요양비 지급청구 차수	가정용	차	호흡기장애 정도	1. 심한 정도 2. 심하지 않은 정도
휴대용	차
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑫ 청구인	(서명 또는 인)	전화번호 ( )
	진료받은 사람과의 관계:	진료받은 사람의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 산소치료를 했음을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 의사 처방전 1부 3. 세금계산서, 현금영수증 등 가입자나 피부양자가 지출한 금액 명세를 확인할 수 있는 서류 각 1부. - 진료받은 사람 본인 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 1부 - 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우: 현금영수증(신용카드 매출전표) 및 세금계산서 각 1부 4. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(진료받은 사람 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.
작성방법
① 진료받은 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호, 연락처를 적습니다. ②·③ 요양기관명, 요양기관 기호, 상병명(주된 상병), 상병코드를 적습니다. ④ 해당 구분에 "✔"표시를 합니다. ⑤ 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년·월·일로 적습니다. ⑥ 의사의 산소치료 처방전에 따른 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다. 〈예시: 2021년 7월 1일부터 진료인 경우 → 2021. 7. 1. ∼ 2021. 7. 31.> ⑦ 진료받은 사람의 가족 또는 준요양기관에서 청구하는 경우에 작성하며, 요양비를 청구할 수 있는 가족은 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자 및 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자입니다. ⑧ 준요양기관(산소치료서비스제공업소)명, 사업자등록번호, 대표자, 산소발생기 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년·월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리) 〉 ⑨ 계약금액은 대여한 산소치료기의 실제 대여금액을 적습니다. 계약금액은 진료받은 사람 또는 가족이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)에 기재된 금액과 일치해야 하며, 준요양기관이 요양비를 수령하는 경우에는 현금영수증(신용카드 매출전표)과 세금계산서에 각각 기재된 금액의 합계와 일치해야 합니다. ⑩ 급여를 받을 계좌를 선택하여 "✔" 표시 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민(외국인)등록번호를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 진료받은 사람의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 진료받은 사람 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다.〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑪ 공단 확인사항은 공단 직원이 확인하여야 하는 사항입니다. - 처방전은 내과 전문의, 결핵과 전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. - 요양비 지급청구 차수: 산소치료 요양비는 월 단위로 청구하며, 12개월 중 1차(첫 달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인하여야 합니다. ※ 가정용은 최대 12차까지 기재 가능하며, 휴대용(월 2회 청구 가능)은 최대 24차까지 기재 가능합니다. - 처방기간은 1회 12개월 이내로 하고, 호흡기 장애인의 경우에는 해당 호흡기장애 정도에 "○"표를 합니다. - 호흡기 장애정도가 심하지 않거나 호흡기 장애인이 아닌 경우에는 중증의 만성심폐질환으로 90일 동안의 적절한 내과적 치료를 받은 경우에만 지급합니다. ⑫ 청구인은 진료받은 사람, 진료받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 배우자, 직계존비속, 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어야 하되, 청구인(진료받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 도장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	신청인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인
주의사항
1. 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」 제49조제3항에 따라 요양비 청구를 받은 경우 적정성 및 사실관계의 확인 결과에 따라 요양비의 전부 또는 일부를 지급하지 않을 수 있습니다. 2. 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람·준요양기관에 대해서는 「국민건강보험법」 제57조에 따라 그 보험급여의 전부 또는 일부를 징수합니다.