■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제5호서식]
보조기기제품등록변경신고서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수일				업소관리번호
보조기기	품목명					품목관리번호(제품코드)
	제품명
보조기기 업 체	명칭					업소형태 □ 개인 □ 법인
	소재지 (우편번호 - )
	전화번호					팩스번호
	대표자		성명			생년월일
변 경 사 항
변경내역					변경 전		변경 후		변경일
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제14조에 따라 위와 같이 보조기기의 제품 등록 변경내역을 신고합니다.
년 월 일장
신청인(대표자):						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 상기 정보 및 첨부서류에 포함된 내용(대표자 개인정보 제외)을 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다.
년 월 일장
신고인										(서명 또는 인)
첨부서류		변경사항을 확인할 수 있는 서류
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]