■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제4호서식]
보조기기급여대상제외신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수일		접수번호
신청인	업체명	사업자등록번호
소재지 (우편번호 - )	전화번호
성명	생년월일
품목명		수입(제조)허가번호
제품명		품목관리번호(제품코드)
제외신청 사유	(구체적으로 기재)
「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제13조제4항제2호에 따라 위와 같이 보조기기의 제품 제외를 신청합니다.
년 월 일
신청인:	(서명 또는 인)
담당자 성명:	(전화번호: )
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	제외신청사유 등을 확인할 수 있는 서류
작성방법
1. 업체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다. 3. 품목관리번호(제품코드) 란의 제품코드는 전동휠체어, 전동스쿠터, 이동식전동리프트, 자세보조용구만 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	심의	□	보건복지부장관 보고	□	고시
	신청인		국민건강보험공단		보조기기급여 평가위원회		국민건강보험공단		보건복지부장관
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]