■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제3호서식]
보조기기급여비용조정신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수일		접수번호			처리기간	120일
신청인	업체명	사업자등록번호(법인번호)
소재지 (우편번호 - )	전화번호
성명	생년월일
품목명		수입(제조)허가번호
제품명		제품코드번호
급여비용조정신청내용	현행 금액	조정신청금액	인상∙인하율(%)
조정신청 사유	(구체적으로 기재)
「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제12조제2항제2호에 따라 위와 같이 보조기기의 비용조정을 신청합니다.
년 월 일장
신청인:	(서명 또는 인)
담당자 성명:	(전화번호: )
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	1. 조정사유 관련 입증 자료 2. 그 밖에 소명에 필요한 자료
작성방법
1. 업체명란에는 제조(수입)업자 상호명을 기재하시기 바랍니다. 2. 성명란에는 대표자 성명을 기재하시기 바랍니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	심의	□	보건복지부장관 보고	□	고시
	신청인		국민건강보험공단		보조기기급여 평가위원회		국민건강보험공단		보건복지부장관
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]