■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제2호서식]
보조기기제품등록신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞 면)
접수일	업소관리번호
신청인	업 체	명칭
업소등록여부 □ 등록 □ 미등록	업소형태 □ 개인 □ 법인
사업자등록번호	법인등록번호
소재지 (우편번호 - )
전화번호	팩스번호	이메일
대표자	성명	생년월일
주소(우편번호 - )	전화번호(휴대전화)
제품 등록 내용
① 품목명	② 제조 수입 구분	③ 제품명 (모델명)	④ 제조∙수입품목 허가번호	⑤ 허가일자	제조국가	제조회사	⑥보청기	⑦ 무상보증기간
종류	방식	채널
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제6조제1항제2호에 따라 위와 같이 보조기기의 제품 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자):	(서명 또는 인)
담당자 성명:
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 상기 정보 및 첨부서류에 포함된 내용(대표자 개인정보 제외)을 별도의 통보 없이 공단 홈페이지에 게시하는 것에 동의합니다.
년 월 일장
신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷 면)
첨부서류		<공통사항> 1. 제조물배상책임보험 가입증서 (변경사항이 있을 경우 새로이 발급 받은 가입증서 사본) 2. 제품사진 전산파일 및 제품설명서(별도제출) 1부 <욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 수동휠체어, 보청기> 1. 의료기기 제조(수입) 품목 허가증 사본 각 1부 2. 규격 충족 증빙 서류 1부 <전‧후방보행보조차> 1. 규격 충족 증빙 서류 1부
유의사항
1. 규칙 별표 7 제1호 나목의 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전‧후방보행보조차 및 수동휠체어를 제조 또는 수입하는 때에는 그 제품을 공단에 등록하여야 보조기기급여비 지급대상 제품이 됩니다. 2. 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스 및 수동휠체어는 식품의약품안전청장으로부터 제조․수입 품목 허가를 받은 제품에 한하여 등록 가능합니다.
작성방법
※ 제품등록 내용란이 부족한 경우에는 별도 작성하여 첨부하여 주시기 바랍니다. ① : 해당 품목을 적습니다. (예: 보청기, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전‧후방보행보조차, 수동휠체어) ※ 수동휠체어의 경우 일반형, 활동형, 틸팅형/리클라이닝형 중 해당 유형을 적습니다. ② : 제조, 수입 중 해당 항목을 적습니다. ③ : 제품의 제품명(모델명)을 적습니다. ④ : 제조(수입) 품목 허가번호를 적습니다. <예시> 제허09-26(제조품목 허가인 경우), 수허09-26(수입품목 허가인 경우) ⑤ : 제조(수입) 품목 허가일자를 연월일로 적습니다. <예시> 2009.07.01 ⑥: 보청기의 경우에만 해당 제품(모델)의 종류, 방식, 규격, 프로그램 조절 여부(피드백조절/소음조절)를 적습니다. ▷ 종류 : 초소형 고막형(IIC), 고막형(CIC), 귓속형(ITC), 외이도형(ITE), 오픈형(RIC, RITE), 귀걸이형(BTE), 등 ▷ 방식(증폭회로) : 아날로그, 디지털 등 ▷ 채널 : 4채널, 6채널, 8채널....... 등 ⑦ : 해당 보조기기 제품의 무상보증기간(1년, 2년 등)을 적습니다.
처리절차
	신청서 작성		□	접수 및 확인	□	서류심사 후 등록
	신청인			국민건강보험공단		국민건강보험공단