붙임2) ■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제10호서식]
보청기 적합관리 확인서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바랍니다.																	(앞 쪽)
①급여를 받은사람	성명		주민등록번호
	연락처		주소				(우편번호 )
②적합관리 제공 업소	명칭		대표자									연락처
	사업자 등록번호		업소관리번호
③보청기	모델명		제품제조번호										착용			우( )
	구입처		구입일													좌( )
④적합관리 내용
방문일자	적합관리 서비스 내용								적합관리 제공자 성명			확인(서명)
												제공자			급여를 받은사람
적합관리 업소 변경 [ ]
명칭						대표자
사업자등록번호						전화번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제5조의2에 따라 위와 같이 보청기 적합관리 업소 변경을 신청합니다.
년 월 일
신청인											(서명 또는 인)
주민(외국인)등록번호
급여를 받은 사람과의 관계										전화번호
(변경 후)적합관리 제공 업소 대표자										(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)

작성방법

① : 보청기에 대한 보험급여를 받은 사람을 적습니다.

② : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다.

③ : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다.

④ : 일자별 적합관리 서비스 내용을 기록하고, 제공자와 사용자가 각각 서명합니다.

: 적합관리 업소 변경 시, [ ] 에 “✔” 표시를 합니다

: 적합관리 업소 변경 신청한 사람을 적습니다.

: 적합관리업소 변경 신청한 사람의 주민번호를 적습니다.

: 적합관리업소 변경 신청한 사람의 급여를 받은 사람과의 관계를 적습니다.

: 변경된 적합관리 제공 업소 대표자를 적고 서명 또는 인장을 찍습니다.