붙임1) ■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제9호서식]
보청기 적합관리 급여 청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
①급여를 받은 사람	성명	주민등록번호
전화번호
장애명	장애정도
②보청기	모델명	구입일
제품제조번호	착용 ☑ 우( ), 좌( )
③적합관리 제공업소	명칭	대표자	전화번호
사업자등록번호	주소(우편번호 )
구분	④방문기간	⑤적합관리 횟수	⑥청구금액
시작일	종료일
1차
2차
3차
4차
⑦ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 보청기판매업소 계좌 [ ] 급여받은 사람 본인의 요양비 등 수급계좌 [ ]	금융기관명	계좌번호
예금주 성명	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제3조에 따라 위와 같이 적합관리 급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑧청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		(휴대) 전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)
첨부서류	1. 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 별지 제10호서식의 보청기 적합관리 확인서
유의사항
1. 적합관리비용 청구는 보청기 구입한 날부터 1년이 지나고 1년간의 적합관리 서비스 기간 종료 후 청구하여야 합니다. 2. 1년간의 적합관리 서비스 기간 동안 업소 변경 시 변경 전 적합관리 실시 업소에서 청구하여야 합니다.
작성방법
① : 보청기에 대한 보험급여를 받은 사람을 적습니다. ② : 급여비를 지급 받은 보청기에 대한 정보를 적습니다. ③ : 적합관리 서비스를 제공받은 업소를 적습니다. ④ : 구입 후 1년이 지난때부터 매 1년 단위로 적습니다. 1차: 1년 경과~2년, 2차: 2년 경과~3년, 3차: 3년 경과~4년, 4차: 4년경과~5년 ⑤ : 방문기간(1년 단위) 중 적합관리 서비스를 받은 횟수를 적습니다. ⑥ : 1년 단위로 45,000원을 적습니다. 본인부담액경감대상자인 경우 50,000원을 적습니다. ⑦ : 수령계좌: 급여비를 수령할 계좌를 선택하여 "✔" 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호)를 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다 - 가입자 또는 피부양자 계좌: 급여받은 사람, 급여받은 사람의 배우자 및 직계존비속, 급여받은 사람과 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 보청기 판매업소 계좌: 급여받은 사람 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 보청기판매업소에 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 - 급여받은 받은 사람 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 급여받은 사람 본인만 해당 * 계좌는 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금 등 온라인 이체가 가능한 것이어야 합니다. ⑧ : 청구인: 급여받은 사람, 급여받은 사람의 배우자 및 직계비속, 급여받은 사람과 건강보험증을 함께 하거나 주민등록이 함께 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 이 경우 청구인은 본인의 이름을 적은 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 하되, 청구인(급여받은 사람만 해당합니다)이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.