■ 장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항 [별지 제8호서식]
보조기기등록업소 [ ] 변경 [ ] 탈퇴신고서
※ 첨부서류는 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.													(앞 쪽)
접수일				업소관리번호
업소명	명칭					업소형태 [ ] 개인 [ ] 법인
소재지	(우편번호 )
연락처	전화번호								팩스번호
대표자	성명				생년월일				이동전화번호
변 경 사 항
구 분			변경 전				변경 후				변경일
□ 명칭
□ 소재지
□ 대표자(생년월일)
□ 인력현황
□ 시설현황
□ 직영영업소현황
□ 거래금융기관 등
□ 장비현황
□ 기타사항
탈퇴일						탈퇴사유			[ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 등록포기 [ ] 기타( )
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조 및 「장애인보조기기 보험급여 기준 등 세부사항」 제16조 및 제17조에 따라 위와 같이 보조기기 등록업소 [ ] 변경 [ ] 탈퇴를 신고합니다.
년 월 일
신청인(대표자):						(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]

(뒷 쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
			신고인				(서명 또는 인)
변경사항별 첨부서류
변 경 사 항		※ 담당직원의 확인 없이 신청인(대표자)이 직접 제출하는 서류			※ 담당직원의 확인에 동의하지 아니하거나, 확인이 불가능한 경우 신청인 (대표자)이 직접 제출하는 서류
(1) 명칭 및 대표자		o 의료기기 판매업 신고증 사본 1부			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(2) 소재지		o 의료기기 판매업 신고증 사본 1부			o 사업자등록증 사본 1부 o 법인등기부등본(법인인 경우에 한함) 사본 1부
(3) 인력 현황		o 인력(변경) 현황 - 의지 ․ 보조기 기사 자격증 사본 등 첨부 ※ 공단 미등록한 자(신규취득 등)에 한하여 제출			－
(4) 시설 면적		o 기타 변경된 시설을 확인할 수 있는 서류			o 건물등기부 등본 사본(해당 업소에 한함)
(5) 직영 영업소 현황		o 변경을 확인할 수 있는 서류(임대차계약서 사본 등)			－
(6) 거래 금융기관 등		o 대표자 인감증명서(법인인 경우 법인인감증명서) 또는 본인서명사실확인서 1부(원본) o 통장 사본 1부 ※ 보조기기 등록업소 변경신고서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서와 동일한 서명을 하여야 함			－
(7) 장비 현황		o 장비현황
(8) 기타사항		o 기타 변경사항을 확인할 수 있는 서류			－
(9) 탈퇴관련		o 기타 탈퇴를 확인할 수 있는 서류			o 휴․폐업 사실증명원 등