[별지 제1호서식]

(보험급여용)보청기 구매 표준계약서

보청기에 대하여 보험급여를 신청하려는 가입자 또는 피부양자(이하 “갑”이라 함)와 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 함)에 보청기판매업소로 등록한 자(이하 “을”이라 함)는 다음과 같이 보청기 구매 계약을 체결한다.

제1조(구매 대상) 이 계약에 따라 갑이 을에게서 구입하는 보청기는 다음과 같다.

구분	모델명	구매금액		제조사	형태
		단가	계
오른쪽 귀		원	원
왼쪽 귀		원

제2조(적합관리 서비스) 을은 보청기 성능의 유지․관리를 위하여 보청기를 구매한 날로부터 내구연한 기간 동안 갑에게 다음의 각 호의 서비스를 한다.

1. 보청기 사용 및 관리에 관한 상담

2. 청각평가

3. 보청기 조절

4. 보청기, 보조장치의 변형 및 정비

5. 청능훈련

6. 상호작용과 대화를 통한 서비스 제공

7. 그 밖에 보청기 성능의 유지․관리를 위해 필요한 사항으로서 갑과 을이 따로 정하는 사항

제3조(갑의 의무) 갑은 보청기 구입비용 및 제2조에 따른 적합관리 비용을 을이 공단에게서 지급받도록 하는 경우에는 그 지급이 원활하게 이루어질 수 있도록 적극 협조해야 한다.

제4조(을의 의무) ① 을은 공단에 등록된 보청기 판매업소로서 관련 규정을 준수해야 한다.

② 을은 보청기와 보청기를 관리하는 시설·장비에 대하여 적절한 위생관리를 실시해야 한다.

③ 을은 다음 각 호의 어느 하나의 사유가 발생하여 제2조에 따른 서비스 및 이 조에 다른 의무를 이행할 수 없는 경우에는 갑에게 그 사실을 알려 갑이 적합관리를 받는데 불편함이 없도록 하여야 한다.

1. 휴업 또는 폐업

2. 사업장의 이전

3. 운영인력, 장비 등의 결여

4. 그 밖에 해당 서비스 및 의무를 이행할 수 없는 부득이한 사유

제5조(계약의 해제) ① 갑은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 제1조에 따른 보청기 구매 계약을 해제할 수 있다.

1. 을이 허위·거짓정보를 갑에게 제공하여 보청기 구매계약을 체결한 경우

2. 보청기 착용 후 청력개선 효과가 없어 갑이 검수확인을 받지 못한 경우

② 제1항에 따라 계약이 해제된 경우 갑은 즉시 보청기를 반환하고 을은 총 구매금액을 반환해야 한다. 다만, 을이 대금 중 일부를 공단에게서 지급받은 경우에는 갑이 지불한 금액은 갑에게, 공단이 지급한 금액은 공단에 각각 반환해야 하며, 을은 반환 후 그 사실을 갑에게 통지해야 한다.

제6조(계약의 해지) ① 갑은 다음 각 호에 어느 하나의 사유가 있는 경우에는 제2조에 따른 적합관리 서비스 계약을 해지할 수 있다.

1. 을이 보청기 적합관리 급여청구를 위한 구비서류 등을 발급해 주지 않는 경우

2. 을이 「개인정보 보호법」을 위반하여 갑의 개인정보를 처리한 경우

3. 갑의 이사 등 부득이한 사유로 적합관리를 받을 수 없게 된 경우

② 갑은 제1항에 따라 계약을 해지하려면 을에게 그 의사를 통지해야 한다.

③ 갑은 을의 고의 또는 중대한 과실로 손해를 입은 경우에는 제2항에도 불구하고 사전 통지 없이 일방적인 의사표시로 계약을 해지할 수 있다.

제7조(개인정보 보호) ① 을은 적합관리 과정에서 수집하는 개인정보는 필요 시 최소한으로 수집하여야 한다.

② 제1항에 따라 수집된 정보는 개인정보의 분실 및 유출 방지 등을 위하여 관련 법률에 따라 관리되어야 한다.

제8조(보칙) ① 이 계약서에서 정하지 않은 사항에 대해서는 「국민건강보험법」, 「소비자기본법」,「약관의 규제에 관한 법률」,「할부거래에 관한 법률」, 「방문판매 등에 관한 법률」,「전자상거래 등에서의 소비자보호에 관한 법률」, 「민법」 등 관계 법령에 따르며, “갑”과 “을”이 개별적으로 약정한 사항이 있는 경우에는 해당 관계 법령 내 강행규정에 반하지 않는 한 그 약정한 바에 따른다.

② 위 계약 체결을 증명하고 제반 의무를 성실히 수행하기 위하여 본 계약서를 2부 작성하여 서명 날인 후 갑과 을이 각각 1부씩 보관한다.

년        월        일

계약당사자
갑 (수급자)	성 명	(서명 또는 인)
	생년월일		연락처
	주 소
을 (판매자)	등록업소명		사업자등록번호
	사업주 성명	(서명 또는 인)	연락처
	주 소
병 (수급자의 대리인)	성 명	(서명 또는 인)	관 계	‘갑’(의) ( )
	생년월일		연락처
	주 소