■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 1. 4.>

재난적의료비 지급신청서

[ ] 기초생활 수급자   [ ] 차상위계층    [ ] 그 외 지원대상자

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 하고, 청구 세부내역을 적습니다.

(3쪽 중 1쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

환자

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

상병기호

상병명

입원기간

~

주소

유선전화번호

휴대전화번호

정보수신여부:

[ ] 동의

[ ] 동의하지 않음

수신방법:

[ ] 문자메시지

[ ] 전자우편 (                              )

대리인

성명

생년월일

관계

유선전화번호

휴대전화번호

의료기관

명칭

기호

고지사항

1. 민간보험 가입ㆍ지급 여부

[ ] 없음 [ ] 있음 (금액:                 시기:                   )

2. 국가ㆍ지방자치단체 등 지원 여부

[ ] 없음 [ ] 있음 (금액:                 시기:                   )

3. 위험분담약제 사용여부

[ ] 없음 [ ] 있음 (약제명:               본인부담액:             )

지급계좌

금융기관:

예금주:

계좌번호:

급여
일부본인부담		본인부담금(A)
		공단부담금
전액본인부담금(B)
본인부담금(A) 중 지원대상 금액(C)
세부항목	선별급여
	65세 이상 임플란트 등
	2인실ㆍ3인실 병실료

비급여 진료비 금액(D)		지원 제외 대상 금액(E)

「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따른 지원제외 항목 (F)
국가 및 지방자치단체의 지원금 (①)
민간보험금 등 (②)

지원기준금 (A+B+D-E)	지원금액 ( B+C+D-E-F) × 50%~80%

※ 의료비 지원금액은 보건복지부장관이 정하여 고시하는 비율에 따라 차등 지급됩니다.

「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제10조에 따라 위와 같이 재난적의료비 지급을 신청합니다.

년       월      일

신청인：                  (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

작성방법

1. 2인실ㆍ3인실 병실료는 「국민건강보험법 시행령」 제19조제3항제1호에 따른 비용을 적습니다.

2. 지원 제외 대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다.

3. 입원진료비와 외래진료비를 합산하여 재난적의료비 지급을 신청하는 경우에는 제2쪽의 서식을 추가로 작성하시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

														(제2쪽)
[ 청 구 세 부 내 역 ] ※ 진료비 계산서ㆍ영수증 또는 진료비(약제비) 납입 확인서를 확인하여 작성하시기 바랍니다.
연번	요양기관기호	진료과	진료 기간	입원/ 외래	급여			본인부담금(A) 중 지원대상 금액(C)			비급여 진료비 금액 (D)	지원 제외 대상 금액 (E)	국가 및 지방자치단체의 지원금(①)		민간보험금 등 (②)	지원금액 (B+C+D-E-①-②)× 50%~80%
					일부본인부담		전액본인 부담금(B)	선별급여	65세 이상 임플란트 등	2ㆍ3인실 병실료
					본인부담금(A)	공단부담금
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
				□ 입원 □ 외래 □ 약국
1. 2인실ㆍ3인실 병실료는 「국민건강보험법 시행령」 제19조제3항제1호에 따른 비용을 적습니다. 2. 지원 제외 대상 금액(E)은「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제2조제1항 단서에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 사항에 대한 비용을 적습니다. 3. ① 및 ②는 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제13조제2항에 따라 지원이 제외되는 항목입니다.
297mm×210mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

													(3쪽 중 3쪽)
첨부서류		1. 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 지원대상자 해당 여부 확인에 필요한 서류 2. 진단서, 입ㆍ퇴원 확인서 등 법 제10조제1항 각 호에 따른 진료 등의 사실 확인에 필요한 서류 3. 법 제10조제3항 각 호의 자료 또는 정보 제공동의에 관한 서류 4. 예금통장 사본 등 법 제14조제1항에 따른 지원대상자 명의의 지정계좌로의 입금 등에 필요한 서류 5. 진료비ㆍ약제비 영수증 등 영 제2조에 따른 의료비 확인에 필요한 서류 6. 「보험업법」에 따른 보험가입 및 보험금 지급명세를 증명하는 서류 등 영 제11조에 따른 지원금액 산정 및 영 제12조에 따른 지급제외 대상 금품 등의 확인에 필요한 서류
담당 직원 확인사항		1. 주민등록표 등본 2. 「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따른 수급자 증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인							(서명 또는 인)
처리절차
	지급신청		□	자격심사	□	개별심사		□	지급결정		□	지급의뢰		□	지급
	환자			공단(지사)		지역별 실무위원회			공단(지사)			공단(지사)			공단(본부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ [별지 제9호 서식] <신설 2022.8.25.>

개인정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서(환자용)

(1쪽/2쪽)

국민건강보험공단(이하 ‘공단’)은 재난적의료비 지원사업의 관리운영기관으로서 지급신청의 접수, 지급 여부 결정, 지원금액의 지급결정, 지급의 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금의 징수 등을 위하여 환자 본인의 개인정보를 수집·이용· 조회하고자 하는 경우 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제9조, 제10조, 제11조, 제21조, 제25조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

환자 성명		생년월일

개인정보 수집 및 이용 안내

1. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제5조(주관 등), 제9조(지원대상자), 제10조(지급신청 등), 제11조(금융정보등의 제공), 제21조(자료제공의 협조), 제25조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

2. 「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」 제3조(재난적의료비), 같은 법 시행규칙 제2조(지급신청)

3. 「개인정보보호법」제15조(개인정보의수집․이용), 제23조(민감정보의 처리제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)

- 공단은 위 법령 등에서 정하는 재난적의료비 지급여부 결정 및 지원금액의 지급 결정, 재난적의료비 지원사업 수행 및 정책연구·개발, 재난적의료비 지원사업 만족도 조사를 위하여 의료비 지원대상자의 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대전화번호), 의료기관명, 상병명, 상병기호, 진료기간, 진료비 내역, 지원금액을 지급하기 위한 지급계좌 내역(금융기관명, 계좌번호, 예금주 성명), 대리인의 정보(성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 관계), 전자우편 주소, 다른 법령 또는 계약에 따라 지원 또는 지급 받은 의료비 지급내역(지원사업명, 지원금액, 지원일자)을 수집∙이용할 수 있습니다.

개인정보 수집 활용 동의

○ 개인정보 활용목적: 공단은 「재난적의료비 지원에 관한 법」 제5조, 제9조, 제10조에 따라 지원대상자의 지원여부 결정, 지원금액의 지급결정, 재난적의료비 지급의 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금의 징수, 다른 법령 또는 계약에 따라 지원 또는 지급 받은 의료비 지급내역 확인 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

○ 개인정보 수집항목:

- 의료비지원 대상자의 소득․재산, 건강보험 가입내역, 건강보험료, 출입국 내역, 외국인 등록내역(외국인 등록일, 체류자격, 체류기간), 군 입대/제대 정보, 주민등록전산정보(사망, 말소, 거주불명등록, 성명/주민등록 변경, 개인전출․입)

- 「보험업법」에 따른 보험회사, 공제 및 체신관서 등의 보험가입(계약) 및 보험지급 정보

○ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

○ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리 있으며, 동의를 거부 시 재난적의료비 지급 신청이 제한될 수 있습니다

[    ] 동의함   [    ] 동의하지 않음

민감정보 수집 활용 동의

○ 민감정보 처리 목적: 공단은 「재난적의료비 지원에 관한 법」 제5조, 제9조, 제10조에 따라 지원대상자의 지원여부 결정, 지원금액의 지급결정, 재난적의료비 지급의 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금의 징수를 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

○ 민감정보 처리 항목: 교정시설 입․퇴소 정보, 보장시설 입․퇴소 정보

○ 민감정보 보유 및 이용기간: 5년

○ 위 민감정보의 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 재난적의료비 지급 신청이 제한될 수 있습니다.

[    ] 동의함   [    ] 동의하지 않음

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(2쪽/2쪽)

개인정보 제3자 제공에 관한 사항

○ 제3자 제공기관: 의료기관, 보건복지부, 사회보장정보시스템, 사회보장정보원, 지방자치단체, 사회보장급여를 제공하는 법인‧단체

○ 제3자 제공목적: 재난적의료비 지원내역 정보, 타 법에 의해 실시되는 의료비 지원사업과의 중복 수급 확인 및 사회보장 급여의 적정성 확인

○ 제공하는 개인정보 항목: 상병명, 상병코드, 진료기간, 재난적의료비 지원내역(지급금액, 지원일자)

○ 제공받는 기관의 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

○ 위 민감정보의 수집·이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 재난적의료비 지급 신청이 제한될 수 있습니다.

[    ] 동의함   [    ] 동의하지 않음

○ 만14세 미만의 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 개인정보보호법 제22조제6항 및 같은 법 시행령 제17조에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있습니다.

○ 개인정보 취급자의 연락처: 국민건강보험공단 재난적의료비 지원업무 담당자

○ 재난적의료비 지원사업에 등록된 개인정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

재난적의료비 지원신청과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보의 수집·이용 및 제공·조회 하는데 동의합니다.

년     월     일

본인(환자) 성명              (서명 또는 인)

<환자가 만14세미만의 미성년자인 경우>

위와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공‧조회하는데 동의합니다.

년    월    일

법정대리인 성명                 (서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ [별지 제10호 서식] <신설 2022.8.25.>

개인정보 수집‧이용‧조회 동의서(가구원용)

(1쪽/2쪽)

국민건강보험공단(이하 ‘공단’)은 재난적의료비 지원사업의 관리운영기관으로서 지급신청의 접수, 지급 여부 결정, 지원금액의 지급결정, 지급의 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금의 징수 등을 위하여 신청인 가구 구성원의 개인정보를 수집·이용·조회하고자 하는 경우 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조 및 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제9조, 제10조, 제21조, 제25조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

환자 성명		생년월일

개인정보 수집 및 이용 안내

1. 「재난적의료비 지원에 관한 법률」 제5조(주관 등), 제9조(지원대상자), 제10조(지급신청 등), 제11조  (금융정보등의 제공), 제21조(자료제공의 협조), 제25조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

2.「재난적의료비 지원에 관한 법률 시행령」제3조(재난적의료비), 같은 법 시행규칙 제2조

- 공단은 위 법령 등에서 정하는 재난적의료비 지급여부 결정 및 지원금액의 지급결정을 위하여 의료비 지원대상자 가구원의 정보(성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 환자와의 관계)를 수집·이용할 수 있습니다.

개인정보 수집 활용 동의

○ 개인정보 활용목적: 공단은「재난적의료비지원에 관한 법」제5조, 제9조, 제10조에 따라 지원대상자의 지원여부 결정, 지원금액의 지급결정, 재난적의료비 지급의 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금의 징수를 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

○ 개인정보 수집항목: 재난적의료비 지원대상자 가구원의 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 건강보험 가입내역, 건강보험료 정보, 소득·재산 정보, 주민등록전산 정보(사망, 말소, 거주불명등록, 성명/주민등록번호 변경, 개인 전출·입) 출입국 내역 정보, 군입대/제대 정보, 외국인등록정보(체류자격, 체류기간) 지원금 지급을 위한 계좌번호 정보(금융기관명, 예금주 성명, 계좌번호)

○ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년

○ 위 개인정보 수집‧이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 재난적의료비 지급 신청이 제한될 수 있습니다.

성명	생년월일	환자와의 관계	개인정보 수집 동의여부	동의 일자	법정대리인 성명	서명 ( 또는 인)
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(2쪽/2쪽)

민감정보 수집 활용 동의

○ 민감정보 활용목적: 공단은「재난적의료비 지원에 관한 법」제5조, 제9조, 제10조에 따라 지원대상자의 지원여부 결정, 지원금액의 지급결정, 재난적의료비 지급의 적정성 확인, 부당이득금 및 연체금의 징수를 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다.

○ 민감정보 수집항목: 교정시설 입‧출소 정보, 보장시설 입‧출소 정보

○ 민감정보의 보유 및 이용기간: 5년

○

성명	생년월일	환자와의 관계	개인정보 수집 동의여부	동의 일자	법정대리인 성명	서명 ( 또는 인)
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
			[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음

위 민감정보의 수집‧이용에 대해 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 재난적의료비 지급 신청이 제한될 수 있습니다.

3. 만14세미만의 미성년자의 개인정보 동의 여부

- 「개인정보보호법」 제22조제6항에 따라 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있습니다.

- 개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조제6항에 따라 만14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명·연락처에 관한 정보를 수집할 수 있습니다.

4. 개인정보 취급자의 연락처: 국민건강보험공단 재난상한제운영부 업무담당자

5. 재난적의료비 지원사업에 등록된 개인정보파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

재난적의료비 지원 신청과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보의 수집·이용·조회 및 열람 활용에 동의합니다.

년      월     일

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ [별지 제11호 서식] <개정 2022.8.25.>
타 의료비 지원금 등 수령내역 신고서
성명(환자)		생년월일
구분	지원금 구분	지원 여부	신청일	지원일		지원금
국가‧ 지방자치단체 등의 지원금	□ 암환자 의료비 지원 - 소아암 지원 - 성인암(의료급여) - 성인암(국가암) - 성인암(폐암) □ 긴급의료지원 □ 미숙아 선천성 이상아 □ 장애입양아동 □ 입원명령결핵환자 입원비 □ 기타	□ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음	(20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . )	(20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . )
	□ 사회복지공동모금회 (긴급지원)	□ 없음 □ 있음	(20 . . )	(20 . . )
기타 지원금	□ 민간보험금 ※ 보험회사, 공제회, 우체국 등 □ 위험분담약제 환급금 □ 산업재해 지원금 □ 상해 구상금 □ 기타	□ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음 □ 없음 □ 있음	(20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . )	(20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . ) (20 . . )
환수조치 동의	타 의료비지원금 등을 받거나, 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환 할 것과 형사상 처벌을 받을 수 있음을 설명 들었으며, 이에 따른 환수 조치에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)
재난적의료비 지급신청 관련하여 타 의료비 지원금 수령내역을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 환자(대리인) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

■ 재난적의료비 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제2호서식]
위임장
위임받는자 (대리인)	성명		전화번호
	생년월일		환자와의 관계
	주소
위임자(환자)	성명		전화번호
	생년월일
	주소
위임내용	□ 재난적의료비 지급신청 □ 기타 ( )
재난적의료비 지급신청과 관련하여 상기 위임내용에 대한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임자(환자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
1. 위임을 받은 자(수임인)는 본 위임장과 위임자의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서 사본을 제출하여야 하며, 수임인의 주민등록증·운전면허증 또는 여권 등의 신분증명서를 공단에 함께 제시하여야 한다. 2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재난적의료비 지원을 받은 자 또는 제3자로 하여금 그 재난적의료비 지원을 받게 한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금 등의 처벌을 받을 수 있습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]