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■국민건강보험법 시행규칙 [별지 제9호서식]

직장가입자 보수 총액 통보서

※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 통보인이 적지 않습니다.

 접수번호

 접수일

 처리기간

사업장   단위사업장명   회계
  사업장 관리번호   명칭
  전화번호   팩스번호  작성자 성명

직장가입자 보수 총액 통보서, 일련번호, 건강보험증 번호, 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 자격 취득일(변동일), 전년도 보험료 부과총액, 전년도 보수 총앨, 근무개월수
① 일련
번호
② 건강보험증
번호
③ 성명 ④ 주민등록번호 (외국인등록번호) ⑤ 자격 취득일
(변동일)
년 월 일

YYYY.MM.DD

⑥ 전년도 보험료 부과 총액 ⑦ 전년도 보수 총액 ⑧ 근무
개월 수

「국민건강보험법 시행규칙」 제40조에 따라 위와 같이 직장가입자의 보수 총액 등을 통보합니다.


                                                                                통보인(사용자)

(서명 또는 인)
    국민건강보험공단 이사장 귀하