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■국민건강보험법 시행규칙 [별지 제4호서식]

국민연금 [] 사업장 탈퇴신고서   
건강보험 [] 사업장 탈퇴신고서   
고용보험 보험관계 ([] 소멸 신고서 [] 해지신청서)
산재보험 보험관계 ([] 소멸 신고서 [] 해지신청서)

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다.

 접수번호

 접수일

 처리기간

사업장/ 사업장관리번호/ 명칭-전화번호/ 사업자등록번호-법인등록번호/ 소재지- 우편번호
사업장   사업장 관리번호
  명칭   전화번호
  사업자등록번호   법인등록번호
  소재지                          우편번호 ()
환급(반환)계좌 사전신고   (은행명)   (계좌번호)
  (예금주명)   * 보험료 정산 등 환급(반환)금액 발생 시 지급될 계좌입니다.
    (지급 관련하여 통장사본 등 추가 서류를 요청할 수 있습니다.)

보험사무 대행기관(고용-산재)/ 명칭-번호
보험사무
대행기관
(고용ㆍ산재)
명칭 번호
사용자(대표자)/ 성명-주민등록번호(외국인등록번호)/ 주소-우편번호-전화번호(유선/휴대전화), 신고(신청)사유/ 공통사항/ 국민연금-건강보험/ 고용-산재보험, 사유 발생일
사용자(대표자)   성명   주민등록번호(외국인등록번호)
  주소   우편번호()   전화번호(유선/휴대전화)

신고(신청)
사유
          공통사항(중복선택불가)
          [ [ [ [
          국민연금ㆍ건강보험
          [ [
          고용ㆍ산재보험
          [
          ※ 근로자(고용보험의 경우 예술인도 해당) 없이 1년이 경과되어야 소멸사유에 해당됩니다.
사유 발생일
탈퇴(소멸) 후 우편물 수령지
  탈퇴(소멸) 후 우편물 수령지 ()

국민연금/ 휴업기간-탈퇴일/ 통폐합시 흡수하는 상업장-명칭-사업장관리번호/소재지
국민연금 휴업기간   탈퇴일
통폐합 시
흡수하는
사업장
  명칭   사업장 관리번호
  소재지

건강보험/ 근로자수-탈퇴일
건강보험   근로자 수   탈퇴일

고용/산재 / 산재보험-근로자수-소멸일/ 고용보험-근로자수-소멸일/ 거래은행 계좌 번호 신고서/ 은행명/계좌번호 - 보험료 정산 결과 반환금액이 발생할 경우 입금될 계좌입니다.
고용/산재 산재보험   근로자 수   소멸일
고용보험   근로자 수 또는 예술인 수   소멸일
행정정보 공동이용 동의서

   본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 뒤쪽의 담당 직원
   확인사항 중 휴업·폐업 사실 증명원을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접
   관련 서류를 제출하여야 합니다.
신고인(신청인) (서명 또는 인)

  위와 같이 신고(신청)합니다.


신고인ㆍ신청인(가입자)

(서명 또는 인)
[ (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하