사업장 기관변경신고서

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식]

국민연금[]사업장내용 변경신고서
건강보험[]사업장(기관) 변경신고서
고용보험[] 산재보험[]보험관계 변경신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간 3일

사업게시번호 / 고용보험-산재보험
사업게시번호	고용보험	산재보험

사업장/ 사업장관리번호 - 전화번호(유선/휴대전화)/ 명칭/ 소재지
사업장	사업장관리번호	전화번호(유선/휴대전화)
	명칭
	소재지

보험사무 대행기관(고용-산재) / 명칭-번호
보험사무 대행기관 (고용ㆍ산재)	명칭	번호

사용자(대표자)/ 성명-주민등록번호(외국인등록번호/국내거소신고번호)
사용자(대표자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)

사용자(대표자/공동대표자) / 변경일-변경전-변경후
사용자 (대표자/ 공동대표자)	변경 항목	변경일(YYYY.MM.DD)	변경 전	변경 후
	성명
	주민등록번호 (외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
	주소
	전화번호

사업장/ 변경일-변경내용
사업장	변경 항목	변경일(YYYY.MM.DD)	변경 내용
	명칭
	전화번호
	휴대전화번호
	FAX번호
	전자우편주소
	소재지
	우편물 수령지
	사업자등록번호
	법인등록번호
	종류(업종)
	사업의 기간
	기타

행정정보 공동이용 동의서

   본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원
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   관련 서류를 제출하여야 합니다.

신고인

(서명 또는 인)

위와 같이 신고합니다.

년 월 일

신고인(가입자)

(서명 또는 인)

[]보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)

(서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하