h-well 국민건강보험 로고

■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제3호서식]
국민연금[]사업장내용 변경신고서
  건강보험[]사업장(기관) 변경신고서
               고용보험[] 산재보험[]보험관계 변경신고서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.

 접수번호

 접수일

 처리기간  3일

사업게시번호 / 고용보험-산재보험
사업게시번호   고용보험   산재보험
사업장/ 사업장관리번호 - 전화번호(유선/휴대전화)/ 명칭/ 소재지
사업장   사업장관리번호   전화번호(유선/휴대전화)
  명칭
  소재지
보험사무 대행기관(고용-산재) / 명칭-번호
보험사무
대행기관
(고용ㆍ산재)
  명칭   번호
사용자(대표자)/ 성명-주민등록번호(외국인등록번호/국내거소신고번호)
사용자(대표자)   성명   주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
사용자(대표자/공동대표자) / 변경일-변경전-변경후
사용자
(대표자/
공동대표자)
변경 항목 변경일(YYYY.MM.DD) 변경 전 변경 후
성명
주민등록번호
(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)
주소
전화번호
사업장/ 변경일-변경내용
사업장 변경 항목 변경일(YYYY.MM.DD) 변경 내용
명칭
전화번호
FAX번호
전자우편주소
소재지
우편물 수령지
사업자등록번호
법인등록번호
종류(업종)
사업의 기간
기타
행정정보 공동이용 동의서

   본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원
   확인사항의 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접
   관련 서류를 제출하여야 합니다.
신고인 (서명 또는 인)

    위와 같이 신고합니다.


신고인(가입자)

(서명 또는 인)
[ (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부(지사장) 귀하