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건강보험 웹 민원 서식 작성
■국민건강보험법 시행규칙 [별지 제2호서식]
국민연금[
]당연적용사업장해당신고서
건강보험[
]사업장(기관)적용신고서
고용보험[
]보험관계성립신고서[
]보험가입신청서(근로자 종사 사업장)
산재보험[
]보험관계성립신고서[
]보험가입신청서(근로자 종사 사업장)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다.
접수번호
접수일
처리기간 건강보험·국민연금 3일
고용·산재보험 5일
공통/ 사업장/ 사용자/ 보험료자동이체신청/ 전자고지신청
공
통
사업장
사업장관리번호
명칭
사업장형태
[
]법인
[
]개인
소재지
우편번호(
)
우편물 수령지
우편번호(
)
전자우편
주소
전화번호
(휴대전화)
팩스번호
업태
종목
(주생산품)
업종코드
사업자등록번호
법인등록번호
환급(반환)
계좌
사전신고
(은행명)
(계좌번호)
[
]자동이체 계좌와 동일
(예금주명)
* 보험료 정산 등 환급(반환)금액 발생 시 지급될 계좌입니다.(지급 관련하여 통장사본 등 추가 서류를 요청할 수 있습니다.)
사용자
(대표자)
성명
주민(외국인)
등록번호
전화번호
주소
보험료
자동이체신청
은행명
계좌번호
예금주명
예금주 주민등록번호
(사업자 등록번호)
합산자동이체
적용여부
[
]적용
[
]미적용
이체희망일
[
]납기일
[
]납기전월 말일(월별보험료)
※ 고용·산재보험 건설업 일시납 개산보험료 및 1기 분납 보험료는 자동이체 처리되지 않음에 유의하여 주시기 바랍니다.
전자고지신청
고지방법
[
]전자우편
[
]휴대전화
[
]전자문서교환시스템
[
]인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)
수신처
(전자우편주소, 휴대전화번호 또는 아이디)
수신자 성명
수신자 주민등록번호
국민연금/건강보험
국민연금
/건강보험
건설현장사업장
[
]해당
[
]비해당
건설현장 사업기간
~
연금(고용)보험료 지원 신청
연금(고용)보험료
지원 신청
「국민연금법」 제100조의3 또는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 아래와 같이 연금(고용)보험료 지원을 신청합니다
(근로자 수가 10명 미만인 사업장만 해당합니다).
국민연금[
] 고용보험 [
근로자 종사 사업(장),
예술인 종사 사업(장)]
국민연금
국민연금
근로자수
가입대상자수
적용연월일
분리적용사업장
[
]해당
[
]비해당
본점사업장관리번호
건강보험
건강보험
적용대상자수
본점사업장관리번호
적용 연월일
사업장 특성부호
01 - 공무원사업장
03 - 사립학교교직원사업장
05 - 군 기관
07 - 일반근로자사업장
회계종목(공무원 및 교육원기관만 작성)
1
2
3
고용보험
고용보험
상시근로자수
피보험자수
성립일
보험사무대행기관 (명칭)
(번호)
주된사업장
명칭
사업자등록번호
우선지원대상기업
[
]해당
[
]비해당
관리번호
산재보험
산재보험
상시근로자수
성립일
사업자종류코드
사업의 형태
[
]계속
[
]기간이 정하여져 있는 사업
(사업기간:
-
)
성립신고(가입신청)일 현재 산업재해발생여부
[
]있음
[
]없음
주된 사업장 여부
[
]해당
[
]비해당
주된 사업장 관리번호
원사업주 사업장관리번호 또는 사업개시번호
(사내하도급 수급사업주인 경우만 기재)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항란 제1호 및 제2호의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.
*동의하지 않는 경우에는 신고인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신고인(신청인)
(서명 또는 인)
위와 같이 신고(신청)합니다.
년
월
일
신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)
(서명 또는 인)
[
] 보험사무대행기관(고용ㆍ산재보험만 해당)
(서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하