h-well 국민건강보험 로고

■국민건강보험법 시행규칙 [별지 제2호서식]
국민연금[]당연적용사업장해당신고서
건강보험[]사업장(기관)적용신고서  
                    고용보험([]보험관계성립신고서[]보험가입신청서)
                   산재보험([]보험관계성립신고서[]보험가입신청서)
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다.

 접수번호

 접수일

 처리기간 건강보험·국민연금 3일
         고용·산재보험 5일

공통/ 사업장/ 사용자/ 보험료자동이체신청/ 전자고지신청





사업장   사업장관리번호    명칭   사업장형태 [ [
  소재지 우편번호()
  우편물 수령지 우편번호()   전자우편
  주소
  전화번호   (휴대전화)   팩스번호
  업태   종목   (주생산품)   업종코드
  사업자등록번호   법인등록번호
환급(반환)
계좌
사전신고
  (은행명)   (계좌번호) [
 (예금주명)   * 보험료 정산 등 환급(반환)금액 발생 시 지급될 계좌입니다.(지급 관련하여 통장사본 등 추가 서류를 요청할 수 있습니다.)
사용자
(대표자)
  성명   주민(외국인)
  등록번호
  전화번호
  주소
  보험료
자동이체신청
  은행명   계좌번호
  예금주명   예금주 주민등록번호
  (사업자 등록번호)
  합산자동이체
  적용여부
  [ [   이체희망일   [ [
  ※ 고용·산재보험 건설업 일시납 개산보험료 및 1기 분납 보험료는 자동이체 처리되지 않음에 유의하여 주시기 바랍니다.
  전자고지신청 고지방법  [  [  [  [
  수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호 또는 아이디)
  수신자 성명   수신자 주민등록번호

국민연금/건강보험
국민연금
/건강보험
  건설현장사업장    [    [        건설현장 사업기간   ~

연금(고용)보험료 지원 신청
연금(고용)보험료
지원 신청
 「국민연금법」 제100조의3 또는 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제21조에 따라 아래와 같이 연금(고용)보험료 지원을 신청합니다
 (근로자 수가 10명 미만인 사업장만 해당합니다).
 ]   고용보험 [

국민연금
국민연금   근로자수   가입대상자수   적용연월일
  분리적용사업장 [ [   본점사업장관리번호

건강보험
  건강보험   적용대상자수   본점사업장관리번호   적용 연월일 
  사업장 특성부호   회계종목(공무원 및 교육원기관만 작성) 1 2 3
고용보험

고용보험     상시근로자수   피보험자수   성립일
    예술인수   성립일
  사업의 형태 [ [ (사업기간:-)
  보험사무대행기관 (명칭)   (번호)
주된사업장   명칭   사업자등록번호
  우선지원대상기업 [ [   관리번호
산재보험

산재보험   상시근로자수   성립일   사업자종류코드
  사업의 형태 [ [ (사업기간:-)
  성립신고(가입신청)일 현재 산업재해발생여부 [ [
  주된 사업장 여부 [ [   주된 사업장 관리번호
  원사업주 사업장관리번호 또는 사업개시번호
   (사내하도급 수급사업주인 경우만 기재)
행정정보 공동이용 동의서

   본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원 확인사항의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다.
   *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
  
신고인(신청인) (서명 또는 인)

위와 같이 신고(신청)합니다.

신고인ㆍ신청인(사용자ㆍ대표자)

(서명 또는 인)
[ (서명 또는 인)

국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단 지역본부장(지사장) 귀하