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직장가입자 (근무처, 근무내역) 변동 신고서

접 수 일  
일 련 번 호  
사 업 장
(기   관)
①관리번호
②명 칭
③전화번호
직장가입자(근무처, 근무내역)변동 신고서, 표 연번, 성명, 주민(외국인)등록번호, 변동부호, 변동일자, 전근무처/ 전사업장관리번호, 근무처, 근무내역 변동내역/ 단위사업장기호/영업소기호/회계부호/직종부호/감면(해제)사유
연번 ④성 명 ⑤주민(외국인)등록번호 ⑥변동부호 ⑦변동일자 전근무처 근무처, 근무내역 변동내역
⑧전사업장관리번호 ⑨단위사업장기호 ⑩영업소기호 ⑪회계부호 ⑫직종부호 ⑬감면(해제)사유

   위와 같이 변동 사항을 신고합니다.

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       국민건강보험공단  ○○지사장  귀하