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■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제1호서식]
피 부  양  자  자  격  ( 취득ㆍ상실  )  신  고  서
※작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인이 적지 않습니다.
  접수번호 접수일  처리기간  즉시

사업장(기관) ① 사업장관리번호   ② 사업장 명칭 ③ 전화번호

가입자   ④ 성 명 ⑤ 주민등록번호(외국인등록번호·국내거소신고번호) ⑥ 전화번호

피부양자 자격(취득-상실)신고서, 표 관계,성명,주민(외국인)등록번호, 취득(상실)년 월 일, 취득(상실)부 호, 장애인-국가유공자/종별부호-등급/등록일, 외국인/국적/체류자격/체류기간,추가발급 코드
피부양자 ⑦관계 ⑧성명 ⑨ 주민등록번호
(외국인등록번호·
국내거소신고번호)
⑩취득(상실)
년 월 일
⑪취득(상실) 부 호 ⑫장애인ㆍ국가유공자 ⑬외국인
종류 부호 등록일 국적 체류
자격
체류
기간

「국민건강보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.


신고인

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장 귀하