피 부  양  자  자  격  ( 취득ㆍ상실  )  신  고  서

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접수번호		접수일		처리기간  3일

사업장(기관)	① 사업장관리번호		② 사업장 명칭		③ 전화번호
가입자	④ 성 명		⑤ 주민등록번호(외국인등록번호·국내거소신고번호)		⑥ 전화번호

피부양자 자격(취득-상실)신고서, 표 관계,성명,주민(외국인)등록번호, 취득(상실)년 월 일, 취득(상실)부 호, 장애인-국가유공자/종별부호-등급/등록일, 외국인/국적/체류자격/체류기간,추가발급 코드

피부양자	⑦관계	⑧성명	⑨ 주민등록번호 (외국인등록번호· 국내거소신고번호)	⑩취득(상실) 년 월 일	⑪취득(상실) 부 호	⑫장애인ㆍ국가유공자		⑬외국인
						종류 부호	등록일	국적	체류 자격	체류 기간
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타
	02 - 배우자 03 - 부 04 - 모 05 - 자녀 06 - 며느리 08 - 사위 10 - 시부 11 - 시모 12 - 장인 13 - 장모 18 - 양부 19 - 양모 1A - 외증손 20 - 형 22 - 제 30 - 누이 32 - 매 3A - 언니 40 - 손 43 - 증손 48 - 오빠 49 - 배우자의 자녀 50 - 조부 51 - 조모 6A - 누나 76 - 외손 78 - 외조부 79 - 외조모 A7 - 기타 A8 - 처조부 A9 - 처조모 B6 - 처(사실혼) B7 - 남편(사실혼)				03-(취득사유)출생 04-(취득사유)의료급여수급권자등에서 제외 05-(취득사유)직장가입자 변경 06-(취득사유)피부양자 상실 07-(취득사유)지역가입자에서 변경 02-(상실사유)사망 04-(상실사유)의료급여수급권자로 책정 10-(상실사유)유공자 등 건강보험 배제신청 14-(상실사유)거주불명 등록 17-(상실사유)국적 상실 18-(상실사유)외국민(재외국민)으로서 출국 19-(상실사유)이민출국 21-(상실사유)행방불명 13-(상실사유)기타	01-지체장애인 02-뇌병변장애인 03-시각장애인 04-청각장애인 05-언어장애인 06-지적장애인 07-자폐성장애인 08-정신장애인 09-신장장애인 10-심장장애인 11-호흡기장애인 12-간장애인 13-안면장애인 14-장루·요루장애인 15-뇌전증장애인 19-국가유공자 등			41 - 기여동포(F-4-1) A1 - 외교 A2 - 공무 A3 - 협정 B1 - 사증면제 B2 - 관광통과 C0 - 재외국민 C1 - 일시취재 C1 - 유학(재외동포) C2 - 단기상용 C3 - 단기종합 C4 - 단기취업 C7 - 난민등 C9 - 유학(재외국인) D1 - 문화예술 D10 - 구직 D2 - 유학(외국인) D3 - 산업연수생 D4 - 일반연수 D5 - 취재 D6 - 종교 D7 - 주재 D8 - 기업투자 D9 - 무역경영 E1 - 교수 E10 - 선원취업 E2 - 회화지도 E3 - 연구 E4 - 기술지도 E5 - 전문직원 E6 - 예술흥행 E7 - 특정활동 E8 - 연수취업 E9 - 비전문취업 F1 - 방문동거 F2 - 거주 F3 - 동반 F4 - 외국국적동포 F5 - 영주 F6 - 결혼이민 G1 - 기타(체류자격) H1 - 관광취업 H2 - 방문취업 T1 - 관광상륙 ZZ - 기타

「국민건강보험법 시행규칙」 제2조 및 제61조의3에 따라 위와 같이 피부양자 자격 취득(상실) 사항을 신고합니다.

년 월 일

	신고인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하