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■국민건강보험법 시행규칙 [별지 제8호서식]
국민연금[]사업장가입자 자격상실 신고서
건강보험[]직장가입자 자격상실 신고서   
고용보험[]근로자 피보험자격상실 신고서
산재보험[]근로자 자격상실 신고서        
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신고인(신청인)이 적지 않습니다.
※ 같은 사람의 4대 사회보험의 상실일자가 다른 경우 줄을 달리하여 적습니다.

접수번호

접수일자

처리기간    3일(고용보험은 7일)

사업장

 사업장관리번호

 명칭

 전화번호

 FAX번호

 소재지

 우편번호

보험사무대행기관   명칭   번호   하수급인 관리번호(건설공사등의 미승인하수급인만 해당합니다)

직장가입자 자격상실신고서, 일련번호,성명,주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호),전화번호(휴대전화번호), 국민연금/상실연월일/상실부호, 건강보험/상실연월일/상실부호-연간보수총액/해당연도-보수총액-근무개월수/전년도-보수총액-근무개월수, 고용보험-산재보험/상실연월일/상실사유-구체적사유-구분코드/해당 연도 보수총액
일련
번호
성명 주민등록번호
(외국인등록번호ㆍ
국내거소신고번호)
전화번호
(휴대전화
번호)
상실
연월일

(YYYY.MM.DD)

국민연금 건강보험
상실
부호
초일취득·
당월상실자
납부여부
상실
부호
연간 보수 총액 상실 사유 해당 연도
보수 총액
전년도
보수 총액
해당 연도 전년도 구체척
사유
구분
코드
고용보험 고용보험
보수 총액 근무
개월수
보수 총액 근무
개월수
산재보험 산재보험
[]
[]
[]
[]

위와 같이 자격상실(고용종료) 사항을 신고합니다.

신청(신고)인(사용자 · 대표자) (서명 또는 인) / (서명 또는 인)
국민연금공단 이사장 / 국민건강보험공단 이사장 / 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하