자격취득(피부양자 있는 경우)신고서

직장 가입자 자격취득신고서(피부양자가 있는 경우)

※ 국민건강보험의 피부양자가 있는 경우에 작성하며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.

직장 가입자 자격취득신고서(피부양자가 있는 경우), 관계, 성명, 주민(외국인)등록번호, 장애인-국가유공자/종별부호-등급/등록일, 외국인/국적/체류자격/체류기간,추가발급코드,첨부서류 여부
가입자 성명		주민등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신고번호)

위와 같이 직장가입자 자격 취득사항을 신고합니다.

년 월 일

신고인(사업주)

(서명 또는 인)