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■ 고용 보험 및 산업재해보상 보험의 보험료징수 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제22호의5서식]
국민연금[]사업장가입자 자격취득 신고서 
건강보험[]직장가입자 자격취득 신고서    
고용보험[]근로자 피보험자격취득 신고서 
산재보험[]근로자 자격취득 신고서         
※ 유의사항 및 작성방법은 제2쪽을 참고해 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√" 표시를 합니다.
※ 같은 사람의 4대 사회보험의 자격취득일 또는 월 소득액(소득월액, 보수월액, 월평균보수액)이 서로 다른 경우 줄을 달리하여 적습니다.

  접수번호   접수일시   처리기간 : 3일(고용보험은 5일)
사업장  사업장관리번호
 명칭
 단위사업장 명칭
 영업소 명칭
  소재지 우편번호()
  전화번호   FAX번호

보험사무
대행기관
 번호   명칭   하수인 관리번호(건설공사 등의 미승인 하수급인만 해당함)

직장가입자 자격취득 신고서 표 – 성명 (주민등록번호), 국적(체류자격), 대표자여부, 월소득액, 자격취득일, 국민연금(자격취득부호/특수직종부호/직역연금부호), 건강보험(자격취득부호, 보험료/감면부호, 공무원-교직원/회계명-부호/직종명-부호), 고용보험-산재보험(직종부호, 주소정근로시간,계약종료연월(계약직만작성),보험료부과구분(해당자만)/부호-사유), 일자리 안정자금 신청
구분 성명 국적 대표자
여부
월 소득액
(소득월액ㆍ보수월액
ㆍ월평균보수)(원)
자격
취득일
(YYYY.
MM.DD)
국민연금 건강보험 고용보험ㆍ산재보험 일자리
안정자금
지원신청
자격
취득
부호
특수
직종
부호
직역
연금
부호
자격
취득
부호
보험료 공무원,교직원 직종
부호
1주
소정
근로
시간
계약
종료
연월
(계약직만
작성)
보험료
부과구분
(해당자만)
주민등록번호
(외국인등록번호,
국내거소신고번호)
체류
자격
감면
부호
회계명
/부호
직종명
/부호
부호 사유
1 []
[]
[]
([
[]
 ([]  [
 (계약직 여부:[] []
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2 []
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([]
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3 [
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 (계약직 여부:[ [
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4 [
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 (계약직 여부:[ [
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[
 
위와 같이 자격취득을 신고합니다.
신고인(사용자ㆍ대표자) (서명 또는 인) /[] (서명 또는 인)
국민연금공단 이사장/국민건강보험공단 이사장/근로복지공단○○지역본부(지사)장 귀하