제도유형

재원

1. 직장건강보험

피보험자: 피용자의 급여에 따라 고정비율 적용

평균보험료율 : 협회건보 10.00% / 조합건보 9.11%(2016년)

사용자 : 사용자와 피용자가 각각 절반씩 부담

국고 : (협회건보) 급여비 16.4% + 사무비 전액 / (조합건보) 사무비 일부

2. 지역건강보험

피보험자 : 지역건강보험세 또는 개인 및 세대별 수입·재산에 따른 정액보험료

국고, 시정촌 국보 : 급여비 등의 41%/ 국보조합 : 급여비 등의 43.3%∼47.1%(2016년)

3. 후기고령자의료제도

피보험자 : 피보험자 개인 단위로 산정·부과. 산정방법은 피보험자 균등부분(50%)+소득비례부분(50%)으로 이루어짐

전체 소요재정의 10%를 보험료를 통해 충당함

국고 : 급여비 등의 50%(중앙정부 2/3, 도도부현 1/6, 시정촌 1/6)

직장․지역 건강보험의 지원금 : 40%

적용대상 수급요건

1. 직장건강보험

사업장에 고용된 근로자를 말하며, 건강보험, 선원보험, 공제조합이 있음

• 전국건강보험협회관장건강보험(협회건보) : 건강보험조합이 설립되지 않은 소규모 사업장 근로자를 대상으로 함
• 2008년 9월까지는 사회보험청이 정부관장건강보험(정관건보)으로 운영했지만, 현재는 전국건강보험협회가 운영하고 있음
• 조합관장건강보험(조합건보) : 사업장 단독으로 설립하는 경우에 700명 이상, 공동으로 설립하는 경우에 3,000명 이상을 고용하면 건강보험조합 운영이 가능함(2017년 현재 1,394개의 건강보험조합 존재)
• 선원조합 : 선박의 선원을 대상으로 함. 사회보험청에서 운영했지만 2010년부터 전국건강보험협회(선원보험부)가 운용하고 있음
• 공제조합 – 국가 및 지방공무원, 사립학교 교직원 등을 대상으로 함

2. 지역건강보험

일반 지역거주자를 피보험자로 하는 시정촌(기초지자체)의 지역건강보험이 중심이 됨

3. 후기고령자의료제도

75세 이상 또는 일정한 장애가 있는 65세 이상 노인

현물급여

01. 급여의 종류는 크게 현물급여와 현금급여로 구분되고 그 중에서도 현물급여가 주를 이루며, 현금급여의 경우 조합이나 보험자에 따라 상이함

2. 요양급여

진찰, 약제 및 치료재료의 지급, 처치, 수술 기타 치료, 간호, 입원

의무교육 취학전 : 80%

의무교육취학후~70세 미만 : 70%

70세이상 75세 미만 : 80%(단. 일정수준 이상의 소득이 있는 자에 한해 70%)

75세 이상 : 90%(단, 일정수준 이상의 소득이 있는 자에 한해 70%)

3. 입원시 식사요양비

일반 피보험자 : 1끼당 260엔

시정촌주민세 비과세자 : 1끼당 210엔(다만, 90일 초과하는 입원은 1끼당 160엔)

시정촌주민세 비과세자 세대로 소득이 일정 수준에 미치지 못하는 70세 이상인 자 : 1끼당 100엔

4. 입원시 생활요양비(65세 이상)

후생노동성이 정한 생활요양표준부담액(단, 소득상황, 상병상태의 정도, 치료내용 등 기타사정을 고려해 후생노동성령으로 정하는 자에 대한 감면제도 있음)

5. 방문간호요양비

70세 미만 : 70%, 70∼74세 : 80%(단, 일정이상 소득자는 70%에 상당하는 금액)

6. 고액요양비(본인부담상한액)

소득수준별 차등적용

• 70세 미만인 자
  • 저소득자
    • 주민세비과세자 : 35,400엔(24,600엔)
    • 월수입 26만엔 이하 : 57,600엔(44,400엔)
  • 일반
    • 80,100엔+(의료비-267,000엔)×1%(44,400엔)
  • 상위소득자Ⅰ
    • 167,400엔+(의료비-558,000엔)×1%(83,400엔)
  • 상위소득자 Ⅱ
    • 252,600엔+(의료비-842,000엔)×1%(140,100엔)
• 70~74세
  • 개인 단위(외래만)인 경우
    • 저소득자Ⅰ․Ⅱ: 8,000엔
    • 일반: 18,000엔
  • 세대단위(입원 포함)인 경우
    • 저소득자Ⅰ: 15,000엔 / 저소득자Ⅱ: 24,600엔
    • 일반: 57,600엔(44,400엔)
    • 현역수준소득자Ⅰ: 80,100엔+(의료비-267,000엔)×1%
    • 현역수준소득자 Ⅱ: 167,400엔+(의료비-558,000엔)×1%
    • 현역수준소득자 Ⅲ: 252,600엔+(의료비-842,000엔)×1%

7. 요양급여기간

제한 없음

현금급여

1. 요양비

현물급여를 제공하기 어렵다고 인정된 경우에 지급

2. 상병수당금

1일당 표준보수일액의 2/3에 상당하는 금액을 지급

지역건강보험 : 미실시

3. 장제비

5만엔 지급, (지역건강보험) 임의급여

4. 출산육아일시금

42만엔 지급(단, 산부인과 의료보상제도에 가입하고 있는 병원등에서 분만한 경우. 임신 22주 미만 또는 제도에 가입하지 않은 경운 40만4000엔 지급), (지역건강보험) 임의급여

5. 출산수당

1일당 표준보수일액의 2/3에 상당하는 금액을 지급

지역건강보험 : 미실시

피부양자보험급여

피보험자와 원칙적으로 동일

관리기구

1. 후생노동성 보험국(Health Insurance Bureau of the Ministry of Health, Labor and Welfare)

의료보험제도 전반에 대한 감독과 운영의 책임을 가짐

• 중앙사회보험의료협의회 : 장관 자문기구로 행위별 수가와 급여를 결정하며, 가입자 및 사용자대표(7명), 의약계대표(7명), 공익대표(6명)으로 구성
• 보험료는 각 보험자가 결정함

2. 보험자

다보험자제도이므로 보험자 유형별로 가입자격이 상이하며, 동일 보험내에서도 복수의 보험자가 존재함

2015년 기준의 보험자 수와 가입자수

• 전국건강보험협회관장건강보험 : 1개 보험자(약 3,500만명 가입자)
• 조합관장건강보험 : 1,405개 보험자(약 2,800만명 가입자)
• 국민건강보험 : 1,716개 보험자(약 3,700만명 가입자)
• 공제조합 : 85개 보험자(약 450만명 가입자)
• 후기고령자의료제도 : 47개 보험자(약 1,500만명 가입자)

3. 심사기구

직장건강보험 : 사회보험진료보수지불기금 등

지역건강보험 : 47개 도도부현(광역지자체)별 국민건강보험단체연합회 등

심사는 보험자 스스로 내지 민간심사기관에 위탁 가능

재원 : 국고부담 + 보험료 + 본인부담금

1. 국고부담(공적비용)

개호보험급여비(총비용에서 본인부담금 10% 제외)의 재원구성은 공적비용 50%와 보험료 50%로 구성

공적비용 = 국가 25% + 도도부현과 시정촌이 각각 12.5%

국고부담 25% 중 5%는 시정촌(보험자)간의 보험재정 조정을 위한『조정교부금』으로 교부

2. 보험료

제1호 피보험자가 21%, 제2호 피보험자가 29%를 부담

제1호 피보험자 제2호 피보험자 비교 표

구분	제1호 피보험자	제2호 피보험자
대상	65세 이상의 자	40세 이상 65세 미만의 건강보험가입자
보험료산정	소득계층별 정액 보험료 저소득자는 부담경감	건강보험가입자(직장) : 표준보수월액*개호보험료율 각 의료보험자를 통해 보험료 징수 국민건강보험가입자 : 각 시정촌의 국민건강보험료 산정방식에 따라 소득비율, 재산비율, 균등비율, 평균비율로 부과 국고지원 있음
부과 징수	시정촌이 징수 노령연금급여 등이 연 18만엔 이상의 자는 공적연금으로부터 원천징수	건강보험자가 건강보험의 보험료와 일괄하여 징수 → 사회보험진료보수지불기금’에 납부 → 사회보험진료보수지불기금은 각 시정촌에 정률적으로 교부
비고	전체의 85%가 원천징수로 추계됨	전국적으로 합계하여, 각 시정촌에 정률적으로 교부하는 시스템으로 되어있기 때문에 고령화가 높은 시정촌의 제1호 피보험자의 부담이 다른 시정촌에 비교하여 무거워지는 것을 피할 수 있음

3. 본인부담금

서비스 이용 후 총 비용의 10~30% 부담

다만, 이용자의 선택에 의한 특별한 서비스의 비용은 이용자가 전액부담

이용자 부담 경감제도

1. 고액개호서비스비

1년간의 의료보험과 개호보험에 대한 본인부담금을 합산한 비용이 지나치게 높은 경우에 부담을 경감해주는 ‘고액의료 ․ 고액개호 합산요양비제도’를 2008년 4월부터 시행하고 있음

의료보험 각 제도의 세대에 개호보험의 수급자가 존재하는 경우에 피보험자의 신청에 근거하여 고액요양비의 산정대상이 되는 세대 단위로 의료보험과 개호보험의 본인부담금을 합산한 금액이 설정된 자기부담한도액을 초과하는 경우에 그 초과한 비용을 의료보험자와 개호보험자가 본인부담금의 비율에 따라서 부담하는 제도임

2. 거주시, 식비의 부담경감

개호보험시설의 입소나 단기보호시설 입소 시, 개호서비스 비용의 10% 부담 외에 거주비·식비를 전액 본인이 부담하게 됨

소득이 낮은 자에 대해서는 부담의 상한액(부담 한도액)이 정해져 있어서 일반가입자와 비교하면 부담이 경감됨

부담 한도액은 이용자의 소득수준에 따라 다르게 정해져 있음

적용대상

• 제1호 피보험자 : 65세 이상의 자
• 제2호 피보험자 : 40세 이상 65세 미만의 건강보험가입자

수급요건

1. 요개호 인정을 신청하여 시정촌 직원에 의한 조사(1차 판정)와 개호인정심사회에서 심사판정(2차 판정)을 거쳐 요지원 또는 요개호를 인정받은 자

2. 등급구분

요지원 1~2등급(개호예방급여)

요개호 1~5등급(개호급여)

3. 케어플랜의 작성

거택개호지원(요개호자) : 재가급여 등을 적절하게 이용할 수 있도록 심신의 상황, 환경, 본인의 희망 등을 기초로 거택개호지원사업소가 케어플랜(care plan)을 작성하여, 서비스 제공사업자와의 연락 조정 등을 함

개호예방지원(요지원자) : 요지원 상황의 악화방지와 개선에 중점을 두고, 이용자의 자립에 도움을 주는 개호예방급여가 제공될 수
있도록 목표를 정해 지역포괄지원센터가 (개호예방)케어플랜을 작성함

요개호, 요지원 둘 다 케어플랜을 본인이 작성하는 것도 가능함

급여종류 및 내용

급여종류 및 내용 표

구분	개호급여	개호예방급여
재가서비스	방문개호(홈헬퍼서비스) 방문목욕 방문간호 방문재활 통소개호 통소재활 단기입소생활개호 단기입소요양개호 재택요양관리 지도 주택개보수비 지급 특정시설 입소자 생활개호 복지용구판매 복지용구대여 주택 개,보수비 지급 재택개호지원	개호예방 방문개호(홈헬퍼서비스) 개호예방 방문목욕 개호예방 방문간호 개호예방 방문재활 개호예방 퉁소개호 개호예방 퉁소재활 개호예방 단기입소생활개호 개호예방 단기입소요양개호 개호예방 재택요양관리 지도 개호예방 특정시설 입소자 생활개호 개호예방 복지용구판매 개호예방 복지용구대여 등
시설서비스	개호노인 복지시설 개호노인 보건시설 개호요양형 의료시설
지역 밀착형 서비스 (2006.4.)	야간대응형 방문개호 인지증대응형 통소개호 소규모다기능형 거택개호 인지증대응형 공동생활개호(그룹홈) 지역밀착형특정시설(입주자생활개호) 지역밀착형 개호노인복지시설(입소자 생활개호) 개호예방 인지증대응형 통소개호	개호예방 소규모다기능형 거택개호 개호예방 인지증대응형 공동생활 개호(그룹홈)

관리운영기구

1. 중앙정부

관련 법령, 급여비용 결정, 시설 ․ 인력기준 마련, 보험료율 결정, 개호보험비용 중 일부 국고부담

요양시설(특별양호노인홈) 설립 비용 중 도도부현 부담비용의 1/2 지원

2. 도도부현

서비스제공기관 지정, 개호서비스 기관 관리, 시정촌에 대한 재정 지원

요양시설(특별양호노인홈) : 설립 비용의 1/4 지원

3. 시정촌

개호보험의 관리운영주체(보험자)

피보험자의 자격관리, 보험료 부과 및 징수, 피보험자의 요개호(요지원)인정, 보험급여비용의 지불 및 재정운영 등

시정촌 : 우리나라의 시/군/구에 해당, 시정촌 및 특별구(동경23구)는 총 1,741개(2018년 기준)