건강보험 통계용어 정의

건강보험 적용대상

• 1. 건강보험

  국민의 건강증진을 기하기 위한 사회보장제도의 일환으로 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 현물 또는 현금으로 급여를 제공하는 보험제도로서 법률에 의한 가입의 강제, 소득에 비례한 보험료의 차등부담, 부담보험료에 관계없이 균등한 보험급여 등을 그 특성으로 한다.

• 2. 의료보장 인구

  국가가 사회보장을 위하여 법으로 명시한 의료보장 대상인구로 국민건강보험법에 의한 건강보험 적용대상자와 의료보호법에 의한 의료보호대상자, 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우 및 지원에관한법률에 의해 의료보호를 받는자 등 이들 모두를 포함한다.

• 3. 보험자

  건강보험의 보험자는 국민건강보험공단이며, 주요업무는 건강보험 적용대상자의 자격관리, 보험료의 부과 및 징수, 보험급여 등의 업무를 수행한다.

• 4. 적용인구(적용대상)

  국내에 거주하는 국민으로 의료보호대상자를 제외한 가입자와 피부양자를 말한다. 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자로 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계 존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제·자매를 인정한다.

• 5. 가입자 구분

  소득파악이 용이하여 보험료의 소득비례 부과 및 원천징수가 가능한 임금소득자(직장가입자:1인이상 사업장에 고용된 직장근로자, 공무원 및 사립학교교직원)와 소득파악이 어렵고 보험료의 원천징수가 곤란한 비임금소득자(지역가입자)로 구분하며, 지역가입자는 가입자중 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자를 말한다.

• 6. 연평균 적용인구

  당해년도 매월말 인구를 기초로 산출한 평균적용인구는 연간 수진율, 1인당진료비, 1인당보험료, 1인당급여비 등 제지표 산출의 기본이 된다. 연평균 적용인구 = 당해연도 매월말 적용인구의 합 ÷ 12

• 7. 연평균 가입자수

  연평균 가입자수 = 당해연도 매월말 가입자의 합 ÷ 12

• 8. 연평균 세대수

  연평균 세대수 = 당해연도 매월말 세대수의 합 ÷ 12

• 9. 연평균 피부양자

  연평균 피부양자 = 당해연도 매월말 피부양자의 합 ÷ 12

• 10. 세대당 평균가입자수

  지역가입자의 세대당 평균 가입자수를 말한다. 세대당 평균 가입수 = 지역가입자수 ÷ 세대수

• 11. 연평균 세대당 평균가입자수

  연평균 세대당 평균가입수 = 연평균 지역가입자수 ÷ 연평균세대수

• 12. 부양률

  피부양자를 인정하고 있는 직장가입자의 가입자(피보험자) 1인당 피부양자수를 말한다. 부양율 = 피부양자수 ÷ 가입자(피보험자)수

• 13. 연평균 부양율

  연평균 부양율 = 연평균 피부양자수 ÷ 연평균 가입자(피보험자)수

• 14. 자격변동율

  가입자의 자격변동상황을 나타내는 지표로서 가입자 자격취득자, 상실자의 합을 전 월,년말 가입자수로 나눈 비율이며 월, 연간으로 산출 자격 이동(변동)률 = (취득자 + 상실자) / 전 연도(월)말 가입자 × 100 자격 증감률 = (취득자 - 상실자) / 전 연도(월)말 가입자 × 100

재정관련 주요지표

• 1. 수지율

  수입 대비 지출의 비율로 총수입과 총지출로 산출하는 총수지율과 보험료수입과 보험급여비로 산출하는 순수지율이 있다. 총수지율 = 총지출 ÷ 총수입 × 100 순수지율 = 보험급여비 ÷ 보험료수입 × 100

• 2. 적립금 발생율

  결산잔액 중 준비금적립금으로 적립된 금액을 당해연도 보험료수입과 비교한 비율 적립금발생율 = 당해연도 준비금적립금 ÷ 당해연도 보험료수입 × 100

• 3. 적립금 보유율

  누적 준비금적립금이 연간 급여비를 충당할 수 있는 정도를 나타내는 비율로 누적 준비금적립금을 당해연도 총급여비로 나누어 산출한다. 적립금보유율 = 누적 준비금적립금 ÷ 당해연도 보험급여비 × 100

• 4. 직장 가입자(피보험자) 1인당보험료

  직장 가입자(피보험자) 1인당 평균보험료 = 직장가입자 연간보험료 ÷ 직장가입자(피보험자) 연평균인구

• 5. 지역 가입자 세대당보험료

  국고부담보험료와 지역가입자의 보험료를 합하여 세대당 평균보험료를 산출한다.

• 6. 적용인구 1인당보험료

  적용인구 1인당 평균보험료 = 건강보험 연간보험료(국고부담보험료 포함) ÷ 건강보험 연평균 적용인구

• 7.보험료 징수율

  보험료부과액 대비 징수액 비율

건강보험 보험급여

• 1. 보험급여

  가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 의하여 공단이 현물 또는 현금급여를 제공하는 것을 말한다.

  보험급여의 종류

  • - 현물급여 : 요양급여, 건강검진
  • - 현금급여 : 장제비, 본인부담보상금, 장애인보장구급여비

• 2. 요양급여

  가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 요양기관으로부터 진찰·검사, 약제·치료제료의 지급, 처치·수술 기타의 치료,예방·재활, 입원, 간호, 이송 등에 대하여 직접 의료서비스를 제공받는 것을 말한다.

• 3. 건강검진

  가입자 및 피부양자에 대한 질병의 조기발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 2년마다 1회 이상 건강검진을 실시한다. 건강검진 대상은 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자이며, 건강검진의 검사항목·방법·범위·그에 소요된 비용 등 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.

• 4. 요양비

  가입자 또는 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 요양기관에서 제외되는 의료기관 등 시행령 제21조에 규정하고 있는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 용양을 받거나 요양기관 외의 장소에서 출산을 한 때에는 그 요양급여에 상당하는 금액을 그 가입자 또는 피부양자에게 요양비로 지급한다.

• 5. 장제비

  가입자 또는 피부양자가 사망한 경우 그 장제를 행한 자에게 지급하되, 그 지급액은 25만원으로 한다.

• 6. 본인부담액보상금

  가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받고 지급한 요양급여비 중 본인부담액이 매 30일간에 120만원을 초과한 경우에 지급하되, 그 지급액은 초과한 금액의 100분의 50으로 한다.

• 7. 장애인보장구급여비

  장애인복지법에 의하여 등록한 장애인인 가입자 및 피부양자가 구입한 보장구에 대하여 공단이 그 금액의 일부를 지급하되, 그 지급액은 보건복지부령이 정하는 보장구에 대한 공단의 부담금액을 지급한다.

• 8. 적용인구 1인당급여비

  적용인구 1인당 평균급여비 = 건강보험 연간 총급여비(현물,현금급여 포함) ÷ 건강보험 연평균 적용인구