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보장성 강화 특집 5. 어르신 ③ 노인외래정액제

보장성 강화 클리닉 1

높지도 낮지도 않게,
노인의 고혈압

보통‌ 65세 이상 고령자가 전체 인구의‌ 7%‌이상‌ 14%‌미만이면‌ 고령화사회(aging‌society)라고 하며‌ 14%‌이상‌ 20%‌미‌만이면 고령사회(aged‌society),‌ 20%‌이상이면 초고령‌사회(super-aged‌society)로 분류합니다.‌ 통계청의‌ 2018년‌ 고령자 통계에 따르면 우리나라는‌ 65세 이상 인구가‌ 738만‌ 1천명으로 전체 인구의‌ 14.3%를 차지하고 있어 고령사회로‌ 진입했습니다.‌이번 시간에는 고령인구에서 가장 흔한 만성질환,‌ 고혈압에 대해 알려드리고자 합니다.

 국민건강보험 일산병원 심장내과 신상훈 교수

Q 노인 고혈압이란?

과거에는 나이가 들수록 혈압이 올라가는 것은 당연하게 받아들이고 따라서 노인에서 혈압이 높다는 것에 대해 치료의 대상이 되지 않는 것으로 생각되던 때도 있었습니다. 하지만 근래에는 65세 이상의 노인도 연령에 상관없이 수축기 혈압이 140mmHg 이상이거나 이완기 혈압이 90mmHg 이상이면 고혈압이라고 정의하고 노인 고혈압도 치료를 할 경우 사망률이나 합병증의 발생을 낮출 수 있다는 것이 여러 연구에서 밝혀졌습니다. 최근에 대한고혈압학회에서 발표된 팩트시트에 따르면 우리나라 고혈압 인구는 약 1,100만 명이될 것으로 추정하고 있으며 그 중 65세 이상 고령자의 비중이 약 46%에 이르는 것으로 확인되었습니다. 이처럼 우리사회는 이미 고령사회로 진입하였고, 이에 따라 노인 고혈압은 의학적으로나 사회 경제적으로도 큰 의미를 가지고 있습니다.

Q 노인 고혈압의 특징은 무엇입니까?

사람은 나이가 들어감에 따라 수축기 혈압과 이완기 혈압이 점차 상승하는 경향이 있습니다. 그 중 수축기 혈압은 연령이 증가할수록 계속 상승하지만 이완기 혈압은 증가하다가 60대 이후부터는 감소하게 됩니다. 따라서 노인에서는 수축기 혈압과 이완기 혈압의 차이인 맥압 (pulse pressure)이 증가하는데 이는 노인에서 동맥 순응도(arterial compliance)가 감소하고 동맥이 단단해 지는 것과 관련이 있다고 알려져 있습니다. 이 때문에 노인 고혈압은 수축기 혈압은 높고 이완기 혈압은 낮으며 맥압이 높은 수축기 고혈압이 많은 것이 특징입니다.

Q 노인은 고혈압 진단이 더 까다롭다고 들었습니다. 이유는 무엇인가요?

노인 고혈압을 진단할 때는 몇 가지 주의할 점이 있습니다. 노인들의 혈관은 딱딱하고 석회화가 되어 있는 경우가 있어 일반적인 혈압 측정 방법으로는 동맥 혈관이 압박되지 않아 실제 혈압보다 수치가 훨씬 높게 나타나기도 합니다. 이를 가성 고혈압(pseudohypertension)이라고 하며 노인 고혈압 환자의 약 2%는 가성 고혈압이라고 합니다. 따라서 고혈압을 적극적으로 치료함에도 불구하고 혈압이 잘 떨어지지 않고, 오히려 혈압 저하에 의한 어지러움이나 무기력을 호소하는 경우 가성 고혈압을 의심할 수 있습니다. 또 동맥경화에 의해 혈관에 협착이 있는 경우 실제 혈압보다 낮게 측정되는 가성저혈압(pseudohypotension)이 나타나기도 하여 노인 환자에서 혈압을 측정할 때는 양쪽 팔의 혈압을 비교해 보는 것이 필요합니다.
노인 환자들에서는 젊은 연령에 비해 신체의 혈역학 변화에 따른 자율신경계의 반응이 둔하므로 혈압의 변화가 심하고 기립성 저혈압이나 식후 저혈압이 자주 발생할 수 있습니다. 그러므로 하루에도 여러 번 혈압을 측정해야 하는 경우도 있지요. 자세 변화나 식사에 따른 변화 등을 측정해야 할 때도 있습니다. 또 병원에 오거나 진료실에서 혈압이 상승하는 백의 고혈압(white coat syndrome)이 나타날 수 있으므로 노인의 고혈압은 진료실에서 측정한 혈압과 환자의 증상뿐만 아니라 가정에서 측정한 혈압, 말초장기의 혈압 그리고 24시간 활동 혈압 등을 종합적으로 고려하여 혈압을 진단하여야 합니다. 특히 기립성 저혈압이 발견되는 경우는 혈압약의 선택에 있어서 특별한 주의가 필요합니다.

Q 이미 고령일지라도 고혈압 치료를 받는 것이 좋은가요?

노인 고혈압에서도 치료를 하는 경우 심뇌혈관질환의 발생이나 사망률을 감소시키는 것으로 밝혀 졌으며, 수축기단독고혈압(isolated systolic hypertension) 환자에서도 고혈압 치료를 하는 것이 도움이 된다는 사실이 확인되었기 때문에 고혈압에 대한 진단과 치료를 적극적으로 수행해야 합니다. 하지만 80세 이상의 1기 고혈압 환자에서 고혈압 약을 사용하는 것이 확실히 이득이 있는지는 명확하지 않기 때문에 환자의 특성에 맞추어 치료를 하는 것이 필요합니다. 앞서 이야기한 바와 같이 노인 고혈압의 특징적인 소견은 중심대동맥의 경직도 증가로 인해 수축기혈압과 맥압의 증가하고 죽상동맥경화에 의한 신혈관 고혈압이 흔히 관찰된다는 것입니다. 그리고 야간에 혈압이 강하하는 것이 적고 하루 동안에도 변동의 폭이 크다는 특징도 있습니다. 노인 환자의 고혈압 치료에서도 비약물적 치료도 효과적이지만, 환자의 삶의 질에 미치는 영향도 고려하여 치료를 해야 합니다.

Q 혈압은 어느 정도로 낮춰야 하나요?

치료의 목표는 수축기혈압 140mmHg 미만으로 합니다. 하지만 기립성 저혈압을 유발할 정도로 혈압을 낮추는 것은 피해야 합니다. 그러나 80세 이상의 초고령자, 노쇠한 노인에서 혈압 약을 사용하는 것은 추가적인 연구가 필요한 상태입니다. 환자의 상태를 충분히 고려하여 치료 방침을 결정해야 할 것으로 생각됩니다.

Q 노인의 고혈압 치료는 어떻게 이뤄지나요?

고혈압 약을 사용할 때는 젊은 성인의 1/2 용량으로 시작하는 것이 안전하며 충분한 강압효과가 관찰될 때까지 서서히 증량합니다. 다른 동반 질환이 없는 고혈압 환자의 경우 ACE억제제, 안지오텐신차단제, 칼슘차단제, 이뇨제가 1차 약제로 선택하는 것이 권장됩니다.
베타차단제는 노인 고혈압 환자의 예후를 개선하는 효과가 다른 약에 비해 뒤떨어지는 것으로 나타났으며 따라서 협심증, 심부전, 빈맥 등의 동반질환이 있는 경우에만 선별적으로 선택하여 사용합니다. 노인 환자에게는 혈압을 서서히 낮추는 것이 안전하며 약물 사용에 따른 합병증 발생 유무를 관찰하면서 약 용량을 증량해야 합니다. 그리고 주기적으로 기립 혈압을 측정하여 기립성 저혈압 유무를 관찰하여야 합니다.

Q 이밖에 고혈압 치료 시 고려되는 점은 무엇입니까?

노인 고혈압은 적절한 혈압의 조절을 통해 심혈관계 사망률, 유병률의 감소 효과가 있어 반드시 적극적으로 치료해야 합니다. 다만 노인에서 동반하는 여러 질환과 약물에 의한 부작용을 고려하여 약제의 선택에 신중을 기하여야 합니다. 그리고 환자의 치료 순응도와 유지율를 높이기 위해 환자가 불편해 하는 부작용을 조기에 해결해 주는 것이 치료에 중요하다고 할 수 있습니다.